Эписпадия у детей, ее виды (тотальная, врожденная и другие)

Эписпадия — достаточно редкий порок, встречающийся у мальчиков и девочек. Патология связана с незаращением стенки мочеиспускательного канала, в результате чего появляются трудности с половой функцией и мочеиспусканием. Симптоматика заболевания отличается в зависимости от его формы, лечение осуществляется исключительно хирургическим методом.

Что такое эписпадия. Причины заболевания

Эписпадия у детей является одним из наиболее сложных хронических заболеваний, которое встречается у одного ребенка на 50 тысяч. Она считается преимущественно мужской болезнью, так как встречается у женского пола приблизительно в 5 раз реже.

Уретра отвечает за выведение мочи, у мужчин она также обеспечивает выведение семенной жидкости. Меньший диаметр и большая длина определяют тот факт, что эписпадия, в большинстве, мужское заболевание. У мальчиков эписпадия проявляется тем, что отверстие мочеиспускательного канала формируется на верхней поверхности полового члена. У девочек отверстие при эписпадии оказывается на лобке или за клитором.

Причины формирования эписпадии доподлинно не известны. Медиками выдвигаются теории касательно возможного нарушения в процессе эмбриогенеза между 7 и 14 неделей развития ребенка. Предупредить его невозможно, однако специалисты определили основные возникновения патологии:


    • перенесенные вирусные инфекции в период беременности;
    • употребление алкоголя, наркотиков, курение в период вынашивания ребенка;
    • загрязненная окружающая среда;
    • сильный токсикоз;
    • эндокринные нарушения у беременной женщины;
    • сильное травмирование живота;
    • воздействие ионизирующего излучения.

Различают три формы болезни: головки, полового члена и абсолютную эписпадию. В последнем случае у ребенка часто наблюдаются другие патологии развития, связанные с половой системой.

Симптоматика заболевания

Клинические проявления болезни зависят от формы недуга. Если расщепление крайней плоти нет, мальчик может не догадываться о протекании эписпадии. Симптомами для ее обнаружения могут быть:

    1. струя мочи разбрызгивается, при этом мочеиспускание проходит нормально;
    2. пенис слегка деформирован, но эрекция происходит нормально.

Стволовая разновидность патологии проявляется следующими признаками:

    • отверстие находится у корня пениса;
    • парню приходится мочиться сидя, потому что моча сильно разбрызгивается;
    • замечается недержание мочи во время сильных нагрузок, кашля или смеха;
    • половой член сильно искривлен;
    • сексуальный контакт дается с трудом.

Лобково-стволовая форма заболевания узнается такими симптомами:

    1. укорочение и очень заметная деформация пениса;
    2. отверстие находится под лонным сочленением;
    3. происходит недержание мочи без причины;
    4. мужчина не может осуществлять сексуальный контакт.

Тотальная эписпадия характеризуется следующим:

    • пенис сильно недоразвит, часто имеет форму крючка;
    • моча вытекает наружу;
    • сексуальные функции отсутствуют;
    • лобковые кости очень искривлены;
    • расхождение мышц живота.

У девочек при клиторной форме заболевания мочеиспускание не нарушено, а при субтотальной разновидности мочу трудно удержать во время физических нагрузок или при кашле. Тотальная эписпадия у девочек проявляется недержанием мочи, моцерацией кожи внутренних половых органов, гипоплазией клитора или удвоением влагалища.

Симптоматика эписпадии

Диагностика эписпадии


Тотальная форма болезни узнается, безусловно, внешними признаками. Менее явные формы патологии обычно диагностируются по достижению ребенка 1-1,5 года, когда он самостоятельно начинает ходить на горшок.

Первичная диагностика заключается в проведении опроса ребенка и его родителей, а также тщательном обследовании недуга. Осмотр проводит детский гинеколог/уролог, педиатр или хирург. Для комплексного обследования необходимо провести:

    1. анализ крови и мочи;
    2. УЗИ мочевого пузыря, УЗИ почек;
    3. УЗИ мошонки/малого таза;
    4. обследование уретры при помощи рентгена;
    5. цистометрию, то есть определение функциональности мочевого пузыря;
    6. профилометрию, то есть изучение уретры на разных участках.

Как диагностировать заболевание

Лечение

Патология устраняется только хирургическим вмешательством. Важный момент — головчатая и клиторная форма заболевания у мальчиков и девочек, соответственно, не требует операции. Такой порок не сказывается на работе мочеиспускательной и половой системы, потому рассматривается, как косметический недостаток.

Главными показаниями для операции считаются:

    • сильные дефекты;
    • нарушенное мочеиспускание;
    • недержание мочи;
    • нарушение психофизического состояния.

Врачи считают, что самым оптимальным возрастом для проведения операции по устранению эписпадии и гипоспадии является период с 4 до 6 лет. В связи с недержанием мочи, часто хирургическое вмешательство происходит несколько раньше, начиная с 2 лет.

Специалисты, которые будут проводить операцию, ставят несколько целей:

    • устранение деформации члена у мальчика или расщепления половых губ у девочки;
    • формирование цельности мочеиспускательного канала;
    • восстановление сфинктера.

В случае обнаружения стволовой эписпадии врачи стремятся восстановить переднюю стенку канала. Они аккуратно сшивают ее края, пересадив кожу с ножки ребенка. В случае недержании мочи возможно два способа решения проблемы.

Во-первых, врачи могут использовать мышцы живота или бедер для формирования сфинктера.

Во-вторых, они используют лоскуты слизистой оболочки уретры для того, чтобы уменьшить и ушить ее.

Важно! Подобные операции должны проводиться до 10-12 лет, то есть до того возраста, когда появляется эрекция. Позднее восстановить функцию деторождения будет очень сложно.

Девочкам с таким недугом рекомендуют провести пластику клитора и шейки мочевого пузыря. Стенка и шейка пузыря обнажается и отделяется от тканей, а затем крепится к влагалищу (иногда к прямой кишке). Мышцы дистального отдела выполняют функцию сфинктера. После операции девочке оставляют катетер на две недели.

Лечение патологии может стать причиной осложнений. В мочевом пузыре образуются свищи, а в уретре — стриктуры. Также часто появляется цистит или уретрит. Также у мальчиков иногда наблюдается искривление пениса, эректильная дисфункция и даже бесплодие.


Методы лечения эписпадии

Раннее обнаружение заболевания практически гарантирует благоприятный прогноз. У ребенка восстанавливается нормальное мочеиспускание, эректильная функция работает должным образом, а психических отклонений можно заблаговременно избежать.

Пациенты, которым сделали операцию по устранению эписпадии в раннем возрасте, должны регулярно проходить осмотр у гинеколога/уролога.

Профилактика заболевания

Так как точные причины появления эписпадии досконально не известны, точных профилактических мер быть не может. Однако женщинам рекомендуется придерживаться следующих общих рекомендаций в период вынашивания ребенка:

    1. Нужно полностью отказаться от вредных привычек — курения, употребления наркотических веществ, алкогольных напитков.
    2. Тщательно следить за своим здоровьем. Опасность несут сами вирусные инфекции и препараты, которыми они лечатся. Потому заниматься самолечением, даже при простуде, строго запрещается, а при малейших симптомах вирусной инфекции нужно обращаться за профессиональной помощью.

    3. По возможности нужно избегать стрессовых ситуаций, не воспринимать близко к сердцу проблемы на личном или профессиональном уровне.
    4. Физическая активность обязательно должна присутствовать в повседневной жизни. Занятия спортом способствуют общему хорошему самочувствию, а также облегчают период протекания токсикоза. Как мы писали выше, его считают одной из основных причин развития эписпадии.
    5. Нужно отказаться от работы, напрямую связанной с ионизирующим облучением или контактом с токсическими отходами. В таком случае риск возникновения различных патологий у ребенка будет очень высоким.

В заключение

Эписпадия — серьезная патология, которая может привести к нарушению мочеиспускания и детородной функции. Обнаруженная эписпадия в детском возрасте и своевременное хирургическое вмешательство позволят избежать психофизической травмы ребенка.

Эписпадия

Уретра – непарный орган мочеполовой системы, которые соединяет мочевой пузырь с внешней средой. Его функция – выведение мочи с водорастворимыми продуктами жизнедеятельности из мочевого пузыря. У мужчин уретра выполняет и вторую важную функцию: обеспечивает выведение семенной жидкости вне процесса мочеиспускания.


Строение уретры несколько отличается у мужчин и женщин. Большая часть канала у мужчины проходит внутри полового члена, отверстие его расположено на головке и хорошо видно. У женщины канал располагается в полости малого таза за лобковой костью, а отверстие скрыто складками слизистой оболочки.

Эписпадия – расщепление уретры или неправильное расположение отверстия мочеиспускательного канала, когда вместо головки члена канал открывается на верхней поверхности члена или даже на лобке. У девочек отверстие также оказывается не в положенном месте – позади клитора, а впереди, или на лобке.

Эписпадия – порок развития, предупредить его появление невозможно. Встречается патология редко – 1 случай на 50 тыс. младенцев. Исправить ситуацию можно только хирургическим путем.

Общие сведения об эписпадии

Описание и классификация эписпадии

Классификация

Рассматривается эписпадия мужская и женская, поскольку механизм формирования патологии связан с анатомическим строением. Кроме того, патология и у мужчин, и у женщин может проходить с расщеплением собственно мочеиспускательного канала, а также с одновременным расщеплением сфинктера мочевого пузыря.

Последний размещается в средней части уретры и контролируется мышцами тазового дна. При его расщеплении способность регулировать отток мочи – сжимать мочеиспускательный канал, теряется, и пациент страдает от недержания мочи. При расщеплении только уретры недержание не наблюдается.
У мальчиков различают следующие виды болезни:


    • Головчатая эписпадия – отверстие уретры открывается до венечной борозды, то есть, происходит расщепление головки. При этом мочеиспускании производится обычным способом, произвольно, наблюдается лишь некоторое разбрызгивание жидкости. Как правило, головчатая эписпадия сопровождается некоторым искривлением члена. Недостаток сугубо косметический и на функциональность совершенно не влияет.
    • Стволовая – расщепление по всей длине члена. Пенис при этом деформируется. На его поверхности видна узкая полоска слизистой оболочки, которая достигает отверстия уретры в виде воронки. Сфинктер мочевого пузыря при этом не повреждается и выполняет свои функции.
    • Лобково-стволовая – куда более тяжелая форма. При этом мочеиспускательный канал полностью расщеплен, а сфинктер пузыря – частично. Отверстие уретры смещено на лобок, из-за чего прямые мышцы живота расходятся и не могут развиваться. Наблюдается несрощение лонных костей. Кавернозные тела при этом оказываются разведены в стороны и не могут нормально функционировать. Наблюдается заметная деформация члена – укорочение, его приближение к брюшной стенке.

    • Тотальная – патология приводит к расщеплению и канала, и передней стенки или шейки мочевого пузыря. К сожалению, именно эта форма встречается чаще всего. При этом сфинктер пузыря расщеплен, и моча непрерывно вытекает наружу, что заметно затрудняет уход за такими детьми и делает их нахождение в обществе весьма проблематичным. Кости лонного сочленения широко разведены, что провоцирует специфическую «утиную» походку. Член недоразвит, имеет форму крючка и теряется в складках кожи. На его поверхности и между кавернозными телами находится постоянно мокрая слизистая дорожка.

Тотальная патология зачастую сопровождается у детей тяжелыми осложнениями предстательной железы, мочеточников, почек. Согласно медицинским данным около 30% больных имеют в анамнезе пиелонефрит.

На фото эписпадия с дефектом уретры

Классификация и причины эписпадии у мальчиков и девочек
У девочек наблюдают 3 формы эписпадии:

    • Клиторный – клитор оказывается разделен на 2 части, между которыми располагается отверстие уретры. Соединяется клитор позади отверстия. Мочеиспускание при этом не нарушается, так что обнаружить этот недостаток не всегда удается.
    • Субтотальная форма – при этом клитор разделен полностью, а между малыми и большими половыми губами отсутствует спайка. Отверстие уретры очень широкое, имеет вид воронки. Сфинктер мочевого пузыря при этом частично или полностью расщеплен, значит, патология сопровождается недержанием мочи – полным или частичным.

    • Тотальная эписпадия – в этом случае полностью отсутствует верхняя стенка мочеиспускательного канала и верхняя часть шейки матки. Сама уретра имеет форму не канала, а желоба. Моча течет постоянно. В горизонтальном положении небольшое количество может быть накоплено в мочевом пузыре. Полностью расходится лонное сочленение, полностью расщеплены половые губы, расходятся прямые мышцы живота. Из-за постоянного контакта с жидкостью кожа бедер и наружные половые органы мацерированы – набухает роговый слой, затем эпидермис, и на его поверхности возникают трещины и другие дефекты.

Тотальная эписпадия способствует возникновению и развитию многочисленных восходящих инфекций. Патология нередко сопровождается вульвагинитом, поскольку теплая влажная среда способствует активному развитию болезнетворной микрофлоры и грибков.

В абсолютном большинстве случае и у мальчиков, и у девочек диагностируется тотальная или субтотальная форма.

Причины

Причина патологии неизвестна. Предполагается, что расщепление формируется при нарушениях в развитии плода между 7 и 14 неделей. По-видимому, связано оно с неблагоприятным воздействием на эмбрион.

Клиницисты выделяют ряд провоцирующих факторов, способных повлечь такую патологию:

    • токсикоз – ранний или в тяжелой форме;
    • вирусные инфекции, которые перенесла женщина во время беременности;
    • травмы живота;
    • сбои в работе эндокринной системы, наблюдаемые во время беременности;
    • вредные привычки – пристрастие к алкоголю, наркотикам и курению вызывает самые разные патологии развития;
    • условия работы – контакт с токсическими веществами, ионизирующее облучение;
    • возможно развитие аномалии и при длительном стрессовом состоянии.

Симптомы

Клинические проявления эписпадии определяются степенью расщепления. У мальчиков и девочек при разной форме порока наблюдаются разные симптомы.

Для мальчиков характерна следующая клиническая картина:

    • при головчатой эписпадии мочеиспускании не нарушается, происходит произвольно. Единственным недостатком является некоторое разбрызгивание струи. Нарушения в половой области отсутствуют, эрекция нормальная и половой акт не затруднен;
    • при стволовой форме отверстие расположено уже слишком далеко от нормального положения, так что эта особенность заметно влияет на акт мочеиспускания. Струя сильно разбрызгивается, поэтому акт совершают сидя, оттягивая член назад. Мочеиспускание, как правило, произвольное, однако у детей при больших нагрузках, а также при сильном кашле, чихании, смехе наблюдается непроизвольное мочеиспускание. Патология сопровождается заметным искривлением пениса, что затрудняет сексуальный акт;
    • при лобково-стволовой эписпадии член значительно деформирован, отверстие размещается прямо под лонным сочленением. Сексуальный акт исключается. Кроме того, порок сопровождается недержанием мочи;
    • тотальная эписпадия сопровождается постоянным истечением мочи, поскольку при этом расщеплена шейка мочевого пузыря. Пенис сильно недоразвит, сексуальные функции исключены. У детей постарше наблюдается «утиная» походка из-за расхождения лонных костей. Обычно порок сопровождается осложнениями в виде пиелонефрита, гидронефроза, крипторхизма.

Симптомы эписпадии таковы:

    • при клиторной форме никаких нарушений в мочеиспускании не возникает, возможно лишь некоторое избыточное разбрызгивание мочи. Учитывая расположение отверстия, дефект при такой форме может очень долго оставаться незамеченным. Если порок не сопровождается осложнениями, к хирургическому вмешательству не прибегают;
    • при субтотальной эписпадии наблюдается непроизвольное мочеиспускание при поднятии тяжестей, чихании, сильном кашле. Сексуальная жизнь возможна;
    • тотальная эписпадия сопровождается постоянным истечением мочи, вызванным расщеплением шейки пузыря. Слизистая и кожа на бедрах постоянно воспалены. Вульвагинит и восходящие инфекции мочеполовой системы являются постоянным фактором в жизни пациентки.

Диагностика

Диагностика эписпадииТотальную форму патологии определяют сразу по внешнему виду полового органа. Не столь ярко выраженные пороки диагностируются, как правило, когда у ребенка старше года отмечают недержание мочи. Головчатая и клиторная формы могут оставаться необнаруженными очень долго, так как этим характерным симптомом не сопровождаются.

Первичный диагноз выносят после визуального обследования. Затем проводят более тщательное лабораторное и инструментальное обследование с тем, чтобы установить какими другими отклонениями сопровождается аномалия.

Для этого назначают:

    • анализ мочи и крови, в том числе на бакпосев с тем, чтобы выявить инфекции, если они есть;
    • УЗИ почки и мочевого пузыря – чтобы оценить состояние почек и степень расщепления шейки или сфинктера мочевого пузыря;
    • УЗИ малого таза у девочек и мошонки у мальчиков;
    • уретрографию – обследование уретры с применением рентгенконтрастных препаратов;
    • цистометрию – оценку функциональности мочевого пузыря с измерением давления;
    • профилометрию – изучение состояния разных участков уретры. Анализ особенно важен в случаях, когда подозревается не только расщепление, но и разветвление мочеиспускательного канала, когда последний имеет дополнительные ответвления, заканчивающиеся в теле члена.

Лечение

Аномалия развития может быть устранена только хирургическим путем. При головчатой и клиторной форме, как правило, операцию не проводят, так как порок не сказывается на функциональности органа и может рассматриваться как некоторый косметический недостаток.

Показаниями для осуществления операций является:

    • недержание мочи;
    • сильные внешние дефекты – особенно это касается мальчиков;
    • изменения в психофизическом состоянии ребенка.

Лучшим возрастом для проведения операций многие исследователи считают 4–6 лет. Однако на деле операции проводят и раньше – в 2–4 года, так как недержание мочи значительно тормозит социальное развитие ребенка.

Целью операций в зависимости от типа расщепления канала является:

    • устранение дефектов – искривление члена, расщепление половых губ;
    • формирование цельного канала;
    • формирование сфинктера.

Для решения этих задач выполняют следующие операции:

    • При стволовой эписпадии целью лечения является восстановление передней стенки мочеиспускательного канала. Для этого ее края сшивают и пересаживают лоскуты кожи на ножке.
    • При недержании мочи задачу решают двумя путями: можно восстановить сфинктер мочевого пузыря или же создать искусственное препятствие. В первом случае формируют искусственный сфинктер из пирамидных или прямых мышц живота и бедер, или сшивают мышцы внутреннего и наружного жомов органа. Во втором ушивают уретру, выкраивая лоскуты слизистой оболочки с тем, чтобы уменьшить ее диаметр.

Такие операции лучше проводить до 10–12 лет, пока нет эрекции. В дальнейшем восстановить детородную функцию даже на фоне восстановленного мочеиспускания намного сложнее.

Хирургическое лечение эписпадии у мальчиков

Диагностика, лечение и профилактика эписпадии у мальчиков

Девочкам назначают пластику клитора или по необходимости, пластику шейки. При этом обнажают стенку и шейку мочевого пузыря, отделяют от окружающих тканей и закрепляют к прямой кишке или влагалищу. Шейка при этом становится удлиненной, функция сфинктера ложится на мышцы дистального отдела. Катетер оставляют на 10–14 дней, а затем удаляют. Эта методика более прогрессивна и дает лучшие результаты.

Лонные кости не сшивают, так как после устранения патологии у детей они срастаются самостоятельно.

Хирургические операции могут сопровождаться осложнениями. Возможно появление свищей в мочевом пузыре или уретре, цистита, уретрита. Кроме того, у мальчиков иногда наблюдается нарушения эрекции и бесплодие.

Профилактика

Рекомендации по профилактике аномалии развития могут быть только общими. Они известны любой будущей маме, что не мешает многим их не выполнять.

    • Очень опасны для беременной женщины инфекции. Причем опасность исходит и собственно от возбудителя, и от лекарственного препарата, с помощью которого проводят лечение. За своим здоровьем будущая мать должна следить очень тщательно.
    • Необходимо отказаться от вредных привычек – алкоголя, наркотиков, курения, хотя бы на время беременности и кормления.
    • Нельзя отказываться от физической активности. Это не только способствует хорошему самочувствию, но и облегчает течение токсикоза, а последний является одной из возможных причин появления патологии.
    • Если работа будущей матери связана с токсическим производством или предполагает ионизирующее облучение, необходимо от нее отказаться. Риск патологического развития плода при этом очень высок.

Эписпадия – тяжелый порок развития, которой приводит к нарушению нормального мочеиспускания, а у мужчин еще и к нарушениям детородной функции. Патология излечивается только хирургическим путем и терапевтического лечения не предполагает.

Гипоспадия и эписпадия — отличия

Эписпадия у детей, ее виды (тотальная, врожденная и другие)В основе патологии лежит нарушение формирования мочеполовой системы. При этом патогенез эписпадии и гипоспадии имеет ряд различий. Так, при эписпадии нарушается процесс закрытия сформированной уретральной пластинки. Это проявляется расщеплением кавернозных тел, имеющих полноценное кровоснабжение и иннервацию.

При гипоспадии эмбриогенез представлен формированием фиксации в процессе полноценного развития мочеполовой системы, что приводит к расщеплению нижней части уретральной пластинки и открытию мочеиспускательного канала у основания члена. Таким образом, заболевание представлено развитыми компонентами члена, но с их нарушенным взаимоотношением и не законченным процессом закрытия.

Причины появления эписпадии

Клиническая картина выражается формой эписпадии.

Симптомы появления:

    • Незначительное искривление полового члена во время эрекции кверху, что делает возможным осуществление полового акта. Подобные нарушения наблюдаются при эписпадия головки пениса. При этом наблюдается расщепление головки полового члена, её губчатой части, на верхней части. Отверстие мочеиспускательного канала находится по венечной борозде. Процесс мочеиспускания не нарушен.
    • Значительная деформация и искривление пениса при эрекции — затруднение или невозможность осуществления полового акта. Нарушение характерно для эписпадии полового члена. Пенис уплощенный и укороченный, может быть искривлен. Наружное уретральное отверстие находится на теле члена. Отмечается значительное разбрызгивание мочи во время мочеиспускания.
    • Расхождение лобковых костей, что выражается утиной походкой. Живот приобретает плоскую, распластанную форму. Отмечается невозможность полового акта. Причина нарушений – в тотальном заболевании. При данной патологии передняя стенка уретры отсутствует по всей протяженности пещеристых тел и мочепузырного сфинктера. Мочеиспускательный канал открывается в виде широкой воронки на основании пениса.

Осложнения при эписпадии

К осложнениям и последствиям эписпадии относят развитие инфекций мочеполовой системы. В старшем возрасте юноши могут приобрести бесплодие. Отмечаются изменения кожи воспалительного характера, находящейся в уретральной области.

Выявляется мацерация кожных покровов, расположенных вокруг мочеиспускательного канала и в промежности. При отсутствии лечения развившейся бактериальной инфекции, выявляется гнойное воспаление. В запущенном случае возможен сепсис и летальный исход. В большинстве случаев у ребенка развиваются депрессии в связи с его неполноценностью. Затем формируется неполноценность в сексе и недержание мочи.

Как лечить эписпадию?

Где вылечить эписпадию? Требуется консультация уролога или хирурга с последующим оперативным вмешательством. Оперативное лечение при неосложненной эписпадии выполняется в возрасте 4-5 лет. Тактика хирургической коррекции подразумевает оперативное вмешательство, направленное на восстановление целостности мочеиспускательного канала, коррекцию деформированного полового члена и неполноценной шейки мочевого пузыря.

До операции устраняются опрелости и мацерация кожных покровов. Оперативное вмешательство не требуется при эписпадии головки пениса. В остальных случаях – производят выпрямление полового члена с пластическим восстановлением уретры и шейки мочевого пузыря, симфиза и дефективных нарушениях передней стенки брюшной полости.

Последствия заболевания эписпадии

Эписпадия у детей, ее виды (тотальная, врожденная и другие)Последствия эписпадии подразделяются в зависимости от степени нарушения формирования уретральной мембраны. Эписпадия головки пениса характеризуется незначительным нарушением мочеиспускания, незначительным его искривлением и дезорганизацией. Повреждение на протяжении части тела выражается более существенным искривлением полового члена. Значительно разбрызгивание мочи и дезорганизация полового акта.

При тотальном заболевании пенис деформирован в крайней степени, что делает невозможным сексуальную жизнь. Отмечается ложное недержание мочи, проявляющееся мацерацией кожных покровов промежности. Хирургическая коррекция порока устраняет все указанные проявления. После восстановления канала уретры, прогноз для восстановления наружных половых органов и устранения недержания мочи благоприятен.

Какую дают инвалидность при эписпадии?

При тотальном заболевании, не скорректированной хирургически, МСЭК может установить третью группу инвалидности. Группа инвалидности зависит от выраженности анатомического дефекта. Вторая группа инвалидности возможна при выявлении каловых и мочевых свищей, не поддающихся лечению.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.