Внутриутробная пневмония у новорожденных: причины и последствия

У новорожденного ребенка или плода может возникать внутриутробная пневмония. Заболевание развивается в результате инфицирования еще до рождения ребенка, носить самостоятельный характер также это может быть проявлением генерализованной инфекции во время краснухи, сифилиса или токсоплазмоза.

В конце прошлого века заболевание являлось частой причиной гибели детей в первые дни жизни. На современном этапе детским ревматологам удается творить настоящие чудеса и показатели выживаемости существенно возросли. Перенесенная болезнь оставляет после себя последствия, которые могут отрицательно сказаться на физическом развитии ребенка, его эмоционально-психическом развитии. Встречается болезнь у 2 детей на 1000, что является очень неплохим показателем.

Врач с малышом на руках смотрит снимок

Причины болезни

Практически любой младенец рискует заболеть, но не всем это удается. Когда же болезнь не обошла стороной, то причину стоит вначале поискать в матери, инфекция могла преодолеть естественный барьер в виде плаценты. Способствующие факторы:


    1. В результате обострения очагов хронической инфекции. К таковым относится пиелонефрит, тонзиллит с тенденцией к частым обострениям. Дополняет вышеперечисленный список хроническая патология легких, придатков матки и мочевого пузыря.
    2. Острая патология вирусного характера, грипп, бактериальная пневмония во время беременности, особенно это актуально в первом или третьем триместре.
    3. Снижение иммунитета у матери.

Прием кортикостероидов во время вынашивания плода снижает защитные силы организма, то же самое касается и цитостатиков. Патогенные микроорганизмы быстро распространяются по организму при условии хронического отравления вредными веществами в быту или на работе. Нередко внутриутробная пневмония может встречаться у детей, которые родились от матери, страдающей ВИЧ, алкоголизмом.

Иногда причины внутриутробной пневмонии у новорожденных кроются в результате инфицирования ребенка при прохождении его по родовым путям. До родов инфекция может преодолеть барьер плаценты, а после рождения развиться на протяжении первых 72 часов жизни. Возбудителем могут стать:

    • вирус токсоплазмы;
    • вирус краснухи;
    • цитомегаловирус;
    • герпес;
    • трепонема;
    • листерия.

Во время прохождения плода по родовым путям внутриутробная пневмония может появиться за счет микробов, обитающих там. Опасны некоторые состояния, такие как острый вагинит, цервицит, эндометрит, особенно если они сочетаются с повышением температуры непосредственно во время родов. Наиболее же часто причиной считается стрептококк В, а также грамотрицательная флора, в которую входит кишечная палочка и клебсиелла. Среди половых инфекций актуальность имеют хламидии и микоплазмы, уреаплазмы.

Способствующие факторы

Есть некоторые состояния, которые способствуют развитию болезни. Среди них стоит отметить:

    • недоношенное состояние, когда вес не превышает 1,5 килограмма, опасность максимальна;
    • пороки развития дыхательной системы и легких;
    • гипоксия плода;
    • асфиксия или удушье;
    • аспирация околоплодной жидкости в легкие;
    • нарушение дыхания;
    • нарушение адаптации сердца и легких.

Новорожденный под строгим контролем

Симптоматика

Уже в первые часы после своего появления на свет ребенка беспокоит одышка, а в дыхании участвует грудная мускулатура. Помимо этого, внутриутробная пневмония проявляется пенистыми выделениями изо рта, область носогубного треугольника становится синей. Ребенок вял, кожу имеет бледную, размеры печени увеличены, сердцебиение учащено, могут возникать кровотечения.


Также обращает на себя внимание вялость, беспокойство, аппетит низкий, присоединяется рвота или постоянные срыгивания, диарея, в кишечнике образуются газы в большом количестве. Вероятны нарушения со стороны работы сердечно-сосудистой и центральной нервной систем.

У недоношенного ребенка внутриутробная пневмония проявляется симптомами нарастающей дыхательной недостаточности, угнетается работа ЦНС, масса тела падает.

В зависимости от возбудителя

В случае если возбудителем стал стрептококк группы В, то симптомы, которыми проявляется внутриутробная пневмония имеют характерные особенности. Нарушается ритм дыхания, одышка становится сильнее, грудная клетка вздута, но эластичность ее снижена. Выдох хрипящий и шумный, нарастает нехватка кислорода в организме, тело становится синюшным. Характерные особенности появляются на рентгеновском снимке легких.

При развитии пневмонии в результате листерий, то характерных симптомов на снимке или в клиническом течении не отмечается.

Проявления заболевания, причиной которого стали хламидии видно на сроке с 3 по 6 неделю. Заболеванию предшествует конъюнктивит, который возникает на 5-15 сутки после родов. Начало имеет малое количество симптомов, лихорадки нет, кашель проявляется без мокроты. На рентгеновском снимке изменения небольшие.


После 7 суток дает о себе знать пневмония, причиной которых стали уреаплазмы, как правило, мать такого ребенка заражена этим возбудителем. Симптомы заболевания развиваются медленно, однако, характерным является непродуктивный кашель с упорным течением. На рентгеновском снимке типичные проявления отсутствуют. В анализе крови проявления воспалительного характера также отсутствуют.

Постановка верного диагноза

Прежде всего, врач должен обратить внимание на предполагаемые факторы риска развития патологии, в этом поможет тщательный расспрос матери. Также должна насторожить постоянно нарастающая отдышка уже с первых часов жизни, постоянно нарастающая температура, а также изменения на рентгеновском снимке. Более подробно эти изменения видит врач рентгенолог.

Доктор анализирует снимки на мониторе

При выслушивании легких можно услышать крепитацию и хрипы, подобные изменения являются типичными в период от 4 до 7 суток. Дополнительно показан рентгеновский снимок, который расставляет все на свои места. В анализе крови врач также отмечает характерные изменения в сторону воспалительного процесса. Обязательно проводится анализ и посев смывов из бронхиального дерева.

Лечение болезни

Недоношенного ребенка необходимо поместить в специальный инкубатор, который носит название кувез. В него подается смесь на основе дополнительной подачи кислорода от 15 о 40%. На влажность и температуру влияет степень зрелости новорожденного ребенка. На выбор способа кормления влияют некоторые факторы:


    • наличие сопутствующей патологии;
    • степень тяжести состояния;
    • насколько выражен сосательный и глотательный рефлексы;
    • степень общей зрелости.

Первым в списке продуктов на кормление стоит материнское молоко, если кормить им ребенка нет возможности, показано введение специального питания в вену. Объемы смеси постоянно корригируется, все зависит от потерь в результате одышки, повышенной температуры, поноса, рвоты или срыгивания.

Антибиотики

Для начала врач назначает антибактериальные препараты общего спектра действия, но это пока не придет результат бактериологического исследования. Препараты применяются на протяжении первых двух дней, при отсутствии положительного эффекта заменяются другими комбинациями.

Средства для повышения иммунитета

Часто развитие заболевания происходит на фоне сниженного иммунитета, особенно это касается недоношенных детей. Именно поэтому наравне с применением антибактериальных препаратов показаны средства, повышающие уровень иммунной системы наравне с использованием антибиотиков. Начинают подобного рода лечение в срок от первых до третьих суток после начала болезни. Препараты вводятся ежедневно или с перерывом в день, но не более 5 раз, обычно хватает от 2 до 3 инъекций.


Медсестра набирает лекарство в шприц

Симптоматическое лечение

В зависимости от состояния ребенка назначаются и другие препараты, происходит это на усмотрение лечащего врача. Показаны препараты для разжижения мокроты, которые носят название муколитиков. Однако, не все лекарства можно в таком возрасте, подбор проводится только лечащим врачом. После приема муколитиков слизь становится более редкой. Применяются препараты в виде приема внутрь или ингаляций.

Последствия

В некоторых случаях заболевание оставляет после себя последствия, иногда они остаются даже после своевременно начатого лечения. Последствия перенесенного заболевания могут быть в виде ателектазов (выпячивание стенки бронхов), образованием соединительной ткани на месте воспалительного процесса.

Впоследствии такая легочная ткань неспособна в полной мере выполнять свои функции, что приводит к образованию эмфиземы. Эта патология приводит к развитию токсикоза, трудно поддающегося лечению.

Причины возникновения внутриутробной пневмонии

Однако большинство будущих мам ведут довольно активный образ жизни и не всегда обращают внимание на простуды или другие заболевания, которые не отличаются выраженными симптомами. Все это может сыграть существенную роль в развитии плода и навредить его здоровью еще в утробе матери.


внутриутробная пневмония у новорожденныхКроме различных причин заболевания, необходимо также поговорить о факторах риска, которые способствуют возникновению внутриутробной пневмонии. Сейчас их насчитывается огромное количество. Для лучшего понимания следует рассмотреть раздельно факторы риска со стороны будущей матери и плода.

Наиболее распространенные угрозы со стороны матери:

    1. Наличие хронических заболеваний (пиелонефрит, тонзиллит, хроническое заболевание легких, воспаление придатков, цистит).
    2. Острые инфекции (вирус, тяжелый грипп, бактериальная пневмония).
    3. Снижение работы иммунной системы.
    4. Ранее перенесенные аборты, выкидыши.
    5. Хронические заболевания мочеполовой системы (вагинит, эндометрит, цервицит).
    6. Длительный прием контрацептивных препаратов.

Факторы риска со стороны плода:

    1. Внутриутробная гипоксия плода.
    2. Асфиксия во время родов.
    3. Недоношенность плода.
    4. Врожденные патологии легочной системы.
    5. Аспирационный синдром.
    6. Расстройства сердечно-легочной адаптации.

Пути заражения плода

Различают 2 основных способа инфицирования плода:

    1. Восходящий. Заражение происходит, если у матери есть инфекции внутренних половых органов (обычно это болезни, имеющие бактериальную природу).
    2. Гематогенный. Возбудитель заболевания проникает в кровеносное русло плода трансплацентарно, через пупочную вену.

Далее, двигаясь по кровеносному руслу плода, инфекция попадает в ткани легкого. Так как плод в утробе матери не дышит воздухом, она не проявляет себя и маскируется в легочной ткани до момента рождения. Как только ребенок делает первый вдох, легкие наполняются кровью, что является толчком для проявления клинических симптомов пневмонии.

Классификация внутриутробной пневмонии

Классификация внутриутробной пневмонииЗаболевание может вызвать один из трех видов возбудителей. Таковыми являются вирусы, грибки и бактерии. Также существует возможность бактериально-вирусного инфицирования. Болезнь можно классифицировать по времени заражения. Поэтому при инфицировании внутри утроба матери она называется врожденной, а во время прохождения плода по родовым путям – интранатальной.

Внутриутробная пневмония имеет три степени тяжести и может быть острой или затяжной. Отдельно стоит сказать об осложнениях, вызываемых данным заболеванием. В большей степени последствия внутриутробной пневмонии связаны с легкими и могут привести к следующим патологиям:

    1. Абсцедирование легкого.
    2. Ателектаз.
    3. Пневмоторакс.

Помимо этих заболеваний, возникают осложнения, не связанные с органами дыхания. Так, у новорожденного, переболевшего внутриутробной пневмонией, может развиться сепсис, менингит или поражение сердца и его оболочек. Также в качестве осложнения диагностируется дыхательная недостаточность.

Симптомы внутриутробной пневмонии

Поскольку заражение происходит в утробе матери или во время родов, то первые клинические признаки болезни начинают проявляться уже через несколько часов после появления ребенка на свет. Стоит также отметить, что у недоношенных детей все симптомы развиваются быстрее и имеют большую силу, чем у родившихся на девятом месяце.

Первые симптомы:

    • изменение цвета кожных покровов на мраморный;
    • резкое повышение температуры тела;
    • одышка;
    • приступы апноэ (остановка дыхания);
    • цианоз;
    • тахикардия;
    • выделение пенистой жидкости;
    • вялость;
    • снижение аппетита;
    • рвота;
    • нарушение работы желудочно-кишечного тракта;
    • выраженная интоксикация;
    • снижение массы тела.

Кроме этого, при прослушивании легких наблюдаются хрипы, булькающие звуки, может развиться воздушная непроходимость легких. Очень быстро появляются осложнения, возникает нарушение работы всех систем органов. Воспаляется мозговая оболочка, нарушается работа сердца (аритмия, тахикардия), изменяется мышечный тонус. Из-за интоксикации происходит увеличение печени, ухудшается диурез.

Диагностика внутриутробной инфекции

Как правило, диагностировать внутриутробную пневмонию можно уже в течение первых дней жизни новорожденного. Поэтому главными диагностическими критериями данного заболевания являются:

    1. Проявление клинических симптомов в первые дни после рождения.
    2. На третий день у новорожденного при рентгенологическом исследовании будет наблюдаться появление очаговых или инфильтративных теней.

Дополнительные исследования и лабораторная диагностика

Помимо осмотра ребенка, для подтверждения диагноза «внутриутробная пневмония» необходимо провести ряд исследований и анализов:

    1. Общий биохимический анализ крови.
    2. Микробиологическое исследование трахеобронхиального аспирата.
    3. Исследование мазка из полости носа.
    4. Получение и анализ мазка из зева на флору.

Помимо базовых исследований, необходимо в обязательном порядке провести серологическое исследование (ИФА-диагностику) для того, чтобы обнаружить разные классы антител к определенным возбудителям. При диагностике внутриутробной пневмонии вирусной природы очень эффективен метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Стоит отметить, что существует также и предродовая диагностика. Она может быть проведена при наличии факторов риска или по желанию женщины. Для этого необходимо провести гистологическое исследование плаценты. Это позволит диагностировать очаг инфекции еще до рождения малыша.

Лечение заболевания

Поскольку речь идет о новорожденном ребенке, иммунитет которого еще не успел сформироваться и окрепнуть, важна каждая минута. Чем быстрее врачи начнут лечение и чем интенсивнее оно будет, тем благоприятнее прогнозы. К тому же своевременная помощь уменьшает риск появления осложнений в несколько раз.

Лечение проводится в отделении интенсивной терапии. Ребенка в обязательном порядке кладут в специализированную камеру, в которой производится повышенная подача воздуха для обеспечения нормальной вентиляции легких и достаточного поступления кислорода в кровь. Это снижает влияние болезни на другие системы органов.

Питание ребенка подбирается индивидуально в зависимости от его массы, месяца рождения и тяжести внутриутробной пневмонии. Аналогично рассчитывается концентрация препаратов. Сами антибиотики, противогрибковые или противовирусные средства начинают показывать свою эффективность только на 2-3 сутки.

Но для разных возбудителей не существует универсального средства. При этом у врача нет времени на получение достоверных результатов о возбудителе из лаборатории путем культивирования чистых культур. Кроме того, нельзя ждать клинических проявлений эффективности лекарства.

Поэтому назначается широкий спектр препаратов, призванный с наибольшей вероятностью уничтожить возбудителя болезни.

Все вышесказанное применимо и к недоношенным детям, которым дополнительно вводятся препараты и витамины для нормального развития тканей организма.

Причины внутриутробной пневмонии

Внутриутробная пневмония одинаково часто вызывается бактериями и вирусами, реже – бактериально-вирусными ассоциациями и грибами. Бактерии, наиболее часто являющиеся причинами инфекции, – стрептококк, стафилококк, энтерококк, кишечная палочка, микоплазма и др. Вирусная внутриутробная пневмония развивается, как правило, при участии вирусов TORCH-группы, вирусов гриппа и др. Грибковая этиология связана с грибами рода Candida. Особую роль играют ИППП, которые также могут быть причиной заболевания. Встречается также врожденная сифилитическая пневмония.

Помимо причин заболевания, существует множество факторов риска, способствующих развитию внутриутробной пневмонии. Отдельно выделяют факторы риска со стороны матери и со стороны плода. К акушерско-гинекологическим патологиям, повышающим вероятность развития заболевания, относятся аборты и выкидыши в анамнезе женщины, патологии родов, гестозы и хронические заболевания малого таза, в том числе вследствие широкого применения внутриматочных контрацептивов. К факторам риска со стороны плода относится недоношенность и низкая масса ребенка при рождении, воспалительные процессы в плаценте и фетоплацентарная недостаточность.

Существует два пути заражения плода – восходящий и гематогенный. Первый из них подразумевает наличие у матери инфекции внутренних половых органов, чаще бактериальной природы. Гематогенный путь инфицирования – это трансплацентарное проникновение возбудителя через пупочную вену в кровь плода, характерное в большей степени для внутриутробной пневмонии вирусной этиологии. Независимо от ворот инфекции, микроорганизм попадает в кровь плода и уже оттуда достигает легочной ткани. Поскольку в утробе матери ребенок не дышит воздухом, инфекционный агент остается в тканях бессимптомно до момента родов. С первых вдохом кровоснабжение в легких резко возрастает. Именно этот момент является пусковым, и внутриутробная пневмония начинает проявляться клинически.

Классификация внутриутробных пневмоний

Этиологически выделяют бактериальную, вирусную и грибковую внутриутробную пневмонию, иногда встречаются бактериально-вирусные инфекции. По степени тяжести заболевание делится на легкую, средней тяжести и тяжелую формы. В зависимости от момента заражения внутриутробная пневмония бывает врожденной и интранатальной, когда инфицирование происходит в момент прохождения плода по родовым путям. Течение заболевания может быть острым и затяжным, с осложнениями и без. Различают легочные осложнения в виде пневмоторакса, ателектаза, абсцедирования легкого, а также внелегочные осложнения, основными из которых являются менингит, поражение оболочек сердца и сепсис. Отдельно выделяют 3 степени дыхательной недостаточности.

Симптомы внутриутробной пневмонии

Ведущий симптом в клинике заболевания – выраженная дыхательная недостаточность, требующая кислородной поддержки новорожденного (кислородная маска, ИВЛ). Развивается с первых часов жизни. Визуально внутриутробная пневмония проявляется вялостью ребенка вследствие интоксикации, разлитым цианозом, «мраморными» кожными покровами. Заметно западение грудины, при физикальном осмотре педиатр диагностирует тахикардию, ослабленное дыхание и хрипы в легких. Характерны приступы апноэ. Уровень гипертермии зависит от степени тяжести, у недоношенных детей может наблюдаться пониженная температура тела.

Часто развиваются осложнения со стороны легких, такие как пневмоторакс, ателектаз легкого, респираторный дистресс-синдром, абсцессы легкого, сепсис. Внутриутробная пневмония редко встречается как локализованное заболевание. В связи с этим всегда имеются другие, внелегочные симптомы внутриутробных инфекций: со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной системы, органов слуха и зрения. У недоношенных детей заболевание протекает тяжелее, вероятность осложнений всегда выше.

Неврологическая симптоматика представлена запрокидыванием головы назад, повышением или снижением мышечного тонуса. Среди осложнений – менингит, который особенно часто встречается при микоплазменной внутриутробной пневмонии. Неврологические расстройства связаны в первую очередь с отеком мозговых оболочек, причиной которого является дыхательная недостаточность. Примерно у половины заболевших детей диагностируются гастроинтестинальные нарушения, в частности, срывания и позывы на рвоту, метеоризм, парез кишечника. Таким образом, при внутриутробной пневмонии речь часто идет о полиорганной недостаточности, основные причины которой – генерализация инфекции и общее нарушение кровообращения.

Диагностика внутриутробной пневмонии

Дыхательная недостаточность легко выявляется при физикальном осмотре ребенка. На рентгенограмме легких заметно усиление легочного рисунка, перибронхиальные изменения, многочисленные очаги инфильтрации легочной ткани. Изменения на рентгенограмме сохраняются до месяца с момента начала острой фазы внутриутробной пневмонии. В тяжелых случаях инфекции возможно отсутствие признаков заболевания по данным рентгенографии легких в течение первых трех дней.

Лабораторная диагностика внутриутробной пневмонии включает общий и биохимический анализ крови, мазок из зева на флору, микробиологическое исследование трахеобронхиального аспирата, анализ отделяемого из полости носа. Анализ крови позволяет выявить признаки воспалительного процесса, анемию разной степени, гипербилирубинемию и др. Обязательно проводятся серологические исследования (ИФА-диагностика) для обнаружения различных классов антител к конкретным возбудителям. В отношении диагностики вирусной этиологии внутриутробной пневмонии эффективен метод ПЦР. Необходимо выявление первичного очага инфекции у матери.

Лечение внутриутробной пневмонии

Лечение проводится в отделении интенсивной терапии или реанимации новорожденных. В зависимости от выраженности дыхательной недостаточности используются различные методы кислородной поддержки: кислородная маска, ИВЛ. Этиотропная терапия внутриутробной пневмонии – антибиотики, противовирусные, противогрибковые препараты – может назначаться эмпирически, либо подбираться исходя из других признаков, патогномоничных для конкретных внутриутробных инфекций (краснуха, токсоплазмоз, хламидиоз и др.). Список антибиотиков ограничен возрастом, противопоказано применение препаратов аминогликозидного ряда.

Недоношенным детям обязательно назначение сурфактантов, способствующих развитию легочной ткани и расправлению спавшихся альвеол. Санация трахеобронхиального дерева проводится практически всем детям, частота регулируется тяжестью состояния. Проводятся дегидратационные мероприятия, детоксикация солевыми растворами, коррекция ацидоза, анемии, нарушений свертываемости крови, симптоматическая терапия. Переливание эритроцитарной массы  осуществляется по показаниям. По окончании острой фазы внутриутробной пневмонии показана физиотерапия.

Прогноз и профилактика внутриутробной пневмонии

Прогноз внутриутробной пневмонии определяется конкретной нозологией и тяжестью состояния. Заболевание было и остается одной из основных причин детской смертности. Более благоприятное течение отмечается при внутриутробной пневмонии стафилококковой этиологии (кроме золотистого стафилококка) и вирусного генеза. Частота летального исхода выше в случае инфицирования энтерококками, кишечной палочкой, микоплазмой, золотистым стафилококком; особенно опасны бактериально-вирусные ассоциации. Также уровень смертности повышается в случае развития осложнений, в частности, сепсиса.

Первичная профилактика внутриутробной пневмонии сводится к определению возможных факторов риска заболевания у беременной женщины. Это обеспечит высокую настороженность и готовность медицинского персонала к реанимационным мероприятиям непосредственно в родовом зале. Также необходима своевременная диагностика внутриутробных инфекций, поскольку клиника многих из них включает поражение легких в виде внутриутробной пневмонии. Всем детям, перенесшим заболевание в период новорожденности, проводится профилактика повторной пневмонии: витаминотерапия, массаж, гимнастика и др.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.