Инсулинома: что это, причины, симптомы и лечение

Многие из нас, даже не имея отношения к медицине, знают, что медицинские термины, имеющие окончание «ома», связаны с онкологическими заболеваниями. Инсулинома – не исключение. В большинстве случаев это опухоль поджелудочной железы, а именно клеток, секретирующих гормоны (бета-клетки островков Лангерганса), и расположена она чаще всего в хвосте органа. Намного реже инсулинпродуцирующие новообразования развиваются из других клеток и могут быть расположены в воротах селезенки, печени, кишечнике и других органах. В подавляющем большинстве случаев эта опухоль доброкачественная, хотя злокачественный вариант развития болезни, к сожалению, тоже встречается.

Инсулиномой эта опухоль называется потому, что ее клетки бесконтрольно секретируют в кровяное русло гормон инсулин, регулирующий в первую очередь углеводный обмен. Именно с постоянным нерегулируемым выбросом этого гормона и связаны основные симптомы заболевания.

Болезнь чаще всего диагностируется у людей в возрасте от 30 до 50 лет, однако инсулинома может встречаться в любом возрасте, и описаны случаи ее выявления даже у младенцев. Это заболевание не относится к часто встречающимся, поэтому многие врачи сталкиваются с ним крайне редко, либо вообще не имеют опыта диагностики и лечения инсулиномы. По этой причине велика вероятность ошибочной постановки диагноза и назначения неэффективного лечения.

Инсулинома: симптомы


Несмотря на то, что инсулинома чаще всего доброкачественная, она очень коварна. Неконтролируемая выработка инсулина опухолью приводит к выраженному снижению концентрации глюкозы в крови (гипогликемии), это и обуславливает симптоматику болезни. Она напрямую зависит от количества, размеров и активности опухолевых очагов. Не следует забывать и о том, что гормон продолжает синтезироваться и здоровыми клетками поджелудочной железы.

Приступы гипогликемии

Инсулинома: что это, причины, симптомы и лечение

Основной, самый яркий признак болезни – это приступы острой гипогликемии, которые могут проявляться по-разному. В подавляющем большинстве случаев приступ развивается рано утром, натощак, когда после последнего приема пищи прошло довольно много времени и уровень сахара в крови низкий.

Разбудить человека утром во время приступа трудно, после пробуждения он длительное время может оставаться дезориентированным, с трудом отвечает на простые вопросы, выполняет неадекватные движения. Это признаки расстройства сознания, вызванного углеводным голоданием ЦНС.


Приступы могут наблюдаться не только утром, но и в течение дня, особенно если между приемами пищи проходит много времени, при физических и психоэмоциональных нагрузках. Острая гипогликемия может сопровождаться приступом психомоторного возбуждения. Больные могут проявлять агрессию, ругаться, что-то выкрикивать, на вопросы отвечают неадекватно, внешне это может быть похоже на состояние сильного алкогольного опьянения.

Кроме того, у больных часто наблюдаются эпилептиформные припадки, возникает длительный судорожный синдром, непроизвольные движения в различных группах мышц, дрожание пальцев. Больные могут жаловаться на то, что их «бросает» то в жар, то в холод, на головную боль, учащенное сердцебиение, чувство нехватки воздуха, обильное потоотделение, необъяснимое чувство страха.

Прогрессирование гипогликемии может привести к глубоким расстройствам сознания, без оказания медицинской помощи больной может даже погибнуть.

Межприступный период

Симптомы, которые могут выявляться у больных с инсулиномой, в межприступный период абсолютно не специфичны и носят в большинстве случаев неврологический характер, что затрудняет правильную постановку диагноза.

При длительной гипогликемии страдают черепные нервы, а именно лицевой и языкоглоточный. Это может проявляться асимметрией лица, сглаженностью носогубных складок, опущением уголков рта, потерей мимики, слезотечением, нарушением вкуса, появлением болей в области корня языка и миндалин. При осмотре врач может выявить появление некоторых патологических рефлексов, которые отсутствуют у здоровых людей. Пациенты отмечают также ухудшение памяти и внимания, им становится тяжело выполнять привычную работу, появляется безразличие к происходящему. Такая неврологическая симптоматика может наблюдаться и при небольших малоактивных опухолях.


Из-за такой неспецифической симптоматики заболевания пациенты зачастую длительное время безуспешно лечатся у невропатологов и психиатров.

Диагностика инсулиномы

На подозрение о наличии у больного этой опухоли должны навести анамнестические данные о том, что приступы возникают утром натощак, после пропуска приема пищи, физических нагрузок, перед менструацией у женщин.

Существует триада признаков, которые позволяют заподозрить новообразование, выделяющее инсулин:

  • приступы гипогликемии натощак;
  • уровень глюкозы в крови в момент приступа ниже 2,7 ммоль/л;
  • внутривенное введение раствора глюкозы выводит больного из приступа.

Во время приступа проводится определение уровня инсулина в крови, обычно этот показатель оказывается повышенным при очень низком уровне глюкозы. Также прогностическую значимость имеет определение секреции проинсулина и С-пептида.

Ввиду того, что новообразования чаще всего имеют малый размер, ультразвуковая диагностика и компьютерная томография оказываются малоинформативны.

На сегодняшний день одним из самых эффективных методов диагностики признана ангиография поджелудочной железы, поскольку опухоли обычно имеют обширную сосудистую сеть. Это позволяет наиболее точно определить локализацию и размер инсулиномы.

Инсулинома: лечение


В большинстве случаев прибегают к оперативному лечению инсулиномы, удаление опухоли приводит к полному выздоровлению пациента.

В случае невозможности хирургического лечения больным назначается медикаментозная терапия, направленная на уменьшение секреции инсулина и замедление роста опухоли и ее метастазов. Также рекомендуется частый прием углеводной пищи или введение глюкозы с целью профилактики приступов гипогликемии.

Патогенез гипогликемии при инсулиноме

Развитие гипогликемии при инсулиноме обусловлено избыточной, неконтролируемой секрецией инсулина опухолевыми b-клетками. В норме при падении уровня глюкозы в крови происходит снижение продукции инсулина и его поступления в кровяное русло. В опухолевых клетках механизм регуляция выработки инсулина нарушается: при понижении уровня глюкозы его секреция не подавляется, что создает условия для развития гипогликемического синдрома.

Наиболее чувствительными к гипогликемии являются клетки головного мозга, для которых глюкоза служит основным энергетическим субстратом. В связи с этим при инсулиноме отмечаются явления нейрогликопении, а при длительной гипогликемии развиваются дистрофические изменения ЦНС. Гипогликемическое состояние стимулирует выброс в кровь контринсулярных гормонов (норадреналина, глюкагона, кортизола, соматотропина), которые обусловливают адренергическую симптоматику.

Симптомы инсулиномы


В течении инсулиномы выделяют фазы относительного благополучия, на смену которым периодически приходят клинически выраженные проявления гипогликемиии и реактивной гиперадреналинемии. В латентном периоде единственными проявлениями инсулиномы могут являться ожирение и повышенный аппетит.

Острый гипогликемический приступ является результатом срыва адаптационных механизмов ЦНС и контринсулярных факторов. Приступ развивается натощак, после продолжительного перерыва в приеме пищи, чаще в утренние часы. Во время приступа происходит падение содержания глюкозы в крови ниже 2,5 ммоль/л.

Нейрогликопенические симптомы инсулиномы могут напоминать различные неврологические и психиатрические нарушения. У больных может возникать головная боль, мышечная слабость, атаксия, спутанность сознания. В некоторых случаях гипогликемический приступ у больных с инсулиномой сопровождается состоянием психомоторного возбуждения: галлюцинациями, бессвязными выкриками, двигательным беспокойством, немотивированной агрессией, эйфорией.

Реакцией симпатико-адреналовой системы на резкую гипогликемию служит появление тремора, холодного пота, тахикардии, страха, парестезий. При прогрессировании приступа могут развиться эпилептический припадок, потеря сознания и кома. Обычно приступ купируется внутривенным вливанием глюкозы; однако, придя в себя, больные о случившемся не помнят. Во время гипогликемического приступа возможно развитие инфаркта миокарда вследствие острого нарушения питания сердечной мышцы, признаки локального поражения нервной системы (гемиплегия, афазия), которые могут быть ошибочно приняты за ОНМК.


При хронической гипогликемии у пациентов с инсулиномой нарушается функционирование центральной и периферической нервной системы, что отражается на течении фазы относительного благополучия. В межприступном периоде имеет место преходящая неврологическая симптоматика, нарушения зрения, миалгия, снижение памяти и умственных способностей, апатия. Даже после удаления инсулиномы снижение интеллекта и энцефалопатия обычно сохраняются, что приводит к утрате профессиональных навыков и прежнего социального статуса. У мужчин при часто повторяющихся приступах гипогликемии может развиваться импотенция.

При неврологическом обследовании у пациентов с инсулиномой выявляется асимметрия периостальных и сухожильных рефлексов, неравномерность или снижение брюшных рефлексов, патологические рефлексы Россолимо, Бабинского, Маринеску-Радовича, нистагм, парез взора вверх и др. Ввиду полиморфности и неспецифичности клинических проявлений, больным с инсулиномой могут ставиться ошибочные диагнозы эпилепсии, опухоли головного мозга, вегетососудистой дистонии, инсульта, диэнцефального синдрома, острого психоза, неврастении, остаточных явлений нейроинфекции и пр.

Диагностика инсулиномы


Установить причины гипогликемии и дифференцировать инсулиному от других клинических синдромов позволяет комплекс лабораторных тестов, функциональных проб, визуализирующих инструментальных исследований. Проба с голоданием направлена на провокацию гипогликемии и вызывает патогномоничную для инсулиномы триаду Уиппла: снижение глюкозы крови до 2,78 ммоль/л или ниже, развитие нервно-психических проявлений на фоне голодания, возможность купирования приступа пероральным приемом или внутривенным вливанием глюкозы.

С целью индуцирования гипогликемического состояния может использоваться инсулиносупрессивный тест с введением экзогенного инсулина. При этом отмечаются неадекватно высокие концентрации C-пептида в крови на фоне крайне низких показателей глюкозы. Проведение инсулинпровокационного теста (внутривенного введения глюкозы или глюкагона) способствует высвобождению эндогенного инсулина, уровень которого у больных с инсулиномой становится существенно выше, чем у здоровых лиц; при этом соотношение инсулина и глюкозы превышает 0,4 (в норме менее 0,4).

При положительных результатах провокационных проб проводится топическая диагностика инсулиномы: УЗИ поджелудочной железы и брюшной полости, сцинтиграфия, МРТ поджелудочной железы, селективная ангиография с забором крови из портальных вен, диагностическая лапароскопия, интраоперационная ультрасонография поджелудочной железы. Инсулиному приходится дифференцировать от лекарственной и алкогольной гипогликемии, гипофизарной и надпочечниковой недостаточности, рака надпочечников, демпинг-синдрома, галактоземии и др. состояний.

Лечение инсулиномы


В эндокринологии в отношении инсулиномы предпочтение отдается хирургической тактике. Объем операции определяется локализацией и размерами образования. При инсулиноме может выполняться как энуклеация опухоли (инсулиномэктомия), так и различные виды резекций поджелудочной железы (дистальная, резекция головки, панкреатодуоденальная резекция, тотальная панкреатэктомия). Эффективность вмешательства оценивается с помощью динамического определения уровня глюкозы крови в процессе операции. В числе послеоперационных осложнений могут развиваться панкреатит, панкреонекроз, свищи поджелудочной железы, абсцесс брюшной полости или перитонит.

При неоперабельных инсулиномах проводят консервативную терапию, направленную на купирование и профилактику гипогликемии, с помощью гипергликемизирующих средств (адреналина, норадреналина, глюкагона, глюкокортикоидов и др.). При злокачественных инсулиномах проводится химиотерапия (стрептозотоцин, 5-фторурацил, доксорубицин и др.).

Что такое инсулинома

Помимо прочих важных функций поджелудочная железа обеспечивает наш организм гормонами, которые регулируют углеводный обмен – инсулином и глюкагоном. Инсулин отвечает за выведение сахара из крови в ткани. Он производится особым видом клеток, которые расположены в хвосте поджелудочной железы, — бета-клетками.


Инсулинома

Инсулинома – это новообразование, состоящее из этих клеток. Она относится к гормоносекретирующим опухолям и способна самостоятельно осуществлять синтез инсулина. Поджелудочная железа вырабатывает этот гормон, когда в крови увеличивается концентрация глюкозы. Опухоль же производит его всегда, без учета физиологических потребностей. Чем больше и активнее инсулинома, тем больше инсулина она вырабатывает, а значит, сильнее снижается сахар крови.

Опухоль эта редкая, заболевает один человек из 1,25 миллионов. Чаще всего она небольшая, до 2 см, расположена в поджелудочной железе. В 1% случаев инсулинома может располагаться на стенке желудка, 12-перстной кишки, на селезенке, печени.

Болеют инсулиномой чаще всего взрослые трудоспособного возраста, женщины в 1,5 раза чаще.

Возраст, лет Доля больных, %
До 20 5
20-40 20
40-60 40
Больше 60 35

Чаще всего инсулиномы доброкачественные (код по МКБ-10: D13.7), после превышения размера в 2,5 см только в 15 процентах новообразований начинаются признаки злокачественного процесса (код C25.4).

Почему развивается и каким образом

Причины развития инсулиномы точно неизвестны. Выдвигаются предположения о наличии наследственной предрасположенности к патологическому разрастанию клеток, о единичных сбоях в адаптационных механизмах организма, но научного подтверждения эти гипотезы еще не имеют. Точно установлена только связь инсулиномы с множественным эндокринным аденоматозом – редким генетическим заболеванием, при котором развиваются гормоносекретирующие опухоли. У 80% больных образования наблюдаются в поджелудочной железе.

Инсулиномы могут иметь любое строение, причем нередко отличаются и участки внутри одной опухоли. Этим обусловлена разная способность инсулином вырабатывать, хранить и выделять инсулин. Помимо бета-клеток опухоль может содержать другие клетки поджелудочной железы, атипичные и функционально неактивные. Половина новообразований кроме инсулина способна производить и другие гормоны – панкреатический полипептид, глюкагон, гастрин.

Считается, что менее активные инсулиномы имеют большие размеры и чаще становятся злокачественными. Возможно, это связано с менее выраженными симптомами и поздним выявлением заболевания. Частота гипогликемий и скорость нарастания симптомов напрямую связаны с активностью опухоли.

Инсулинома негативно влияет на работу головного мозга

От недостатка глюкозы в крови страдает вегетативная нервная система, нарушается функционирование центральной. Периодически низкий сахар крови оказывает влияние на высшую нервную деятельность, в том числе мышление и сознание. Именно с поражением коры мозга связано зачастую неадекватное поведение больных с инсулиномой. Нарушения метаболизма приводят к повреждению стенок сосудов, из-за чего развивается отек мозга, и формируются тромбы.

Признаки и симптоматика инсулиномы

Инсулинома производит инсулин постоянно, а выталкивает его из себя с определенной периодичностью, поэтому эпизодические приступы острой гипогликемии сменяются относительным затишьем.

Также на выраженность симптоматики инсулиномы влияют:

    1. Особенности питания. Любители сладкого почувствуют неполадки в организме позже, чем приверженцы белковой пищи.
    2. Индивидуальная чувствительность к инсулину: некоторые люди теряют сознание при сахаре крови меньше 2,5 ммоль/л, другие такое снижение выдерживают нормально.
    3. Состав гормонов, которые продуцирует опухоль. При большом количестве глюкагона симптомы появятся позже.
    4. Активность опухоли. Чем больше выделяется гормона, тем ярче признаки.

Симптомы любой инсулиномы обусловлены двумя противоположными процессами:

    1. Выбросом инсулина и, как следствие, острой гипогликемией.
    2. Выработкой организмом в ответ на избыток инсулина его антагонистов, гормонов-противников. Это катехоламины – адреналин, допамин, норадреналин.
Причина симптомов Время возникновения Проявления
Гипогликемия Сразу после выброса инсулиномой очередной порции инсулина. Чувство голода, злость или плаксивость, неадекватное поведение, расстройства памяти вплоть до амнезии, ухудшение зрения, сонливость, чувство онемения или покалывания, чаще в пальцах рук и ног.
Избыток катехоламинов Вслед за гипогликемией, сохраняется некоторое время после еды. Страх, внутренняя дрожь, сильная потливость, ускоренное сердцебиение, слабость, головная боль, ощущение недостатка кислорода.
Повреждение нервной системы из-за хронической гипогликемии Лучше всего заметны в периоды относительного благополучия. Снижение трудоспособности, безразличие к ранее интересным делам, потеря способности к тонкой работе, трудности в обучении, нарушение эрекции у мужчин, асимметрия лица, упрощение мимики, боль в горле.

Чаще всего приступы наблюдаются утром натощак, после физических нагрузок или психоэмоционального напряжения, у женщин – перед менструацией.

Инсулинома может вызывать раздражение и усталость

Приступы гипогликемии быстро купируются приемом глюкозы, поэтому в первую очередь организм реагирует на снижение сахара приступом острого голода. Большинство больных несознательно увеличивают потребление сахара или конфет, начинают чаще есть. Резко возникшая патологическая тяга к сладкому без других симптомов может объясняться небольшой или малоактивной инсулиномой. В результате нарушения диеты начинает расти вес.

Небольшая часть больных ведет себя противоположно – начинают чувствовать отвращение к еде, сильно худеют, в план их лечения приходится включать коррекцию истощения.

Диагностические мероприятия

Из-за ярких неврологических признаков инсулиному нередко принимают за другие заболевания. Могут ошибочно диагностироваться эпилепсия, кровоизлияния и тромбы в мозге, вегетососудистая дистония, психозы. Грамотный врач при подозрении на инсулиному проводит несколько лабораторных исследований, а затем подтверждает предполагаемый диагноз визуальными методами.

Основываясь на этих данных, для диагностики инсулиномы проводят провокацию гипогликемии. Представляет она собой трехдневное голодание в условиях стационара, при котором разрешена только вода. Каждые 6 часов делают анализ на инсулин и глюкозу. Когда сахар опускается до 3 ммоль/л, периоды между анализами сокращают. Тест прекращается, когда сахар падает до 2,7, и появляются симптомы гипогликемии. Их купируют при помощи инъекции глюкозы. В среднем провокация заканчивается уже через 14 часов. Если пациент без последствий выдерживает 3 суток, инсулинома у него отсутствует.

Важное значение в диагностике имеет и определение проинсулина. Это предшественник инсулина, вырабатываемый бета-клетками. После выхода из них молекула проинсулина расщепляется на С-пептид и инсулин. В норме доля проинсулина в общем количестве инсулина менее 22%. При доброкачественной инсулиноме этот показатель выше 24%, злокачественной – больше 40%.

Анализ на С-пептид проводится больным с подозрением на расстройства психики. Так вычисляют случаи введения инсулина при помощи инъекций без назначения врача. Препараты инсулина С-пептид не содержат.

Диагностика местонахождения инсулиномы в поджелудочной железе производится при помощи методов визуализации, их эффективность выше 90%.

Могут использоваться:

    1. Ангиография — самый результативный метод. С ее помощью обнаруживается скопление сосудов, которые обеспечивают кровоснабжение опухоли. По размерам питающей артерии и сети мелких сосудов можно судить о локализации и диаметре новообразования.
    2. Эндоскопическая ультрасонография — позволяет обнаружить 93% существующих опухолей.
    3. Компьютерная томография — выявляет опухоль поджелудочной железы в 50% случаев.
    4. Ультразвуковые исследования — эффективны только при отсутствии лишнего веса.

Лечение

Инсулиному стараются удалить как можно раньше, сразу после диагностики. Все время до операции больной получает глюкозу в пище или внутривенно. Если опухоль злокачественная, после хирургического вмешательства необходима химиотерапия.

Хирургическое вмешательство

Чаще всего инсулинома расположена на поверхности поджелудочной железы, имеет четкие края и характерную красно-коричневую окраску, поэтому ее легко удалить без повреждения органа. Если инсулинома внутри поджелудочной железы, слишком мала, имеет нетипичную структуру, врач может не обнаружить ее во время операции, даже если локализация опухоли была установлена в ходе диагностики. В этом случае вмешательство прекращают и откладывают на некоторое время, пока опухоль не вырастет и ее можно будет удалить. В это время проводится консервативное лечение, чтобы предупредить гипогликемию и нарушения нервной деятельности.

Зачастую инсулинома удаляется хирургическим путем

При повторной операции вновь стремятся обнаружить инсулиному, и если это не удается, удаляют часть поджелудочной железы или печени с опухолью. Если инсулинома с метастазами, также приходится выполнять резекцию части органа, чтобы максимально уменьшить опухолевые ткани.

Консервативное лечение

Симптоматическое лечение инсулиномы в ожидании операции представляет собой диету с повышенным содержанием сахаров. Предпочтение отдается продуктам с медленными углеводами, усвоение которых обеспечивает равномерное поступление глюкозы в кровь. Эпизоды острой гипогликемии купируют быстрыми углеводами, обычно соками с добавлением сахара. Если возникла тяжелая гипогликемия с нарушением сознания, больному вводят глюкозу внутривенно.

Если из-за состояния здоровья пациента операция откладывается или вообще невозможна, назначают фенитоин и диазоксид. Первый препарат является противоэпилептическим средством, второй применяется как сосудорасширяющее при гипертонических кризах. Объединяет эти лекарства общее побочное действие – гипергликемия. Используя этот недостаток во благо, можно годами держать глюкозу крови на уровне, близком к нормальному. Одновременно с диазоксидом назначают мочегонные, так как он задерживает жидкость в тканях.

Активность небольших опухолей поджелудочной железы может быть снижена при помощи верапамила и пропраналола, которые способны тормозить секрецию инсулина. Для лечения злокачественной инсулиномы применяют октреотид, он препятствует выходу гормона и значительно улучшает состояние больного.

Химиотерапия

Химиотерапия необходима, если опухоль оказалась злокачественной. Применяют стрептозоцин в комбинации с фторурацилом, к ним чувствительны 60% пациентов, у 50% наступает полная ремиссия. Курс лечения длится 5 дней, повторять их придется каждые 6 недель. Препарат оказывает токсическое действие на печень и почки, поэтому в промежутках между курсами назначают лекарства для их поддержки.

Чего ожидать от заболевания

После операции быстро снижается уровень инсулина, растет глюкоза крови. Если опухоль выявлена вовремя и удалена полностью, 96% больных выздоравливают. Наилучший исход наблюдается при терапии небольших доброкачественных опухолей. Эффективность лечения злокачественных инсулином составляет 65%. Рецидивы возникают в 10% случаев.

С небольшими изменениями в центральной нервной системе организм справляется самостоятельно, они регрессируют за несколько месяцев. Тяжелые поражения нервов, органические изменения в мозге необратимы.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.