Апластическая анемия

Апластическая анемия (АА) или гипопластическая анемия (синоним, хотя при ГА костномозговое кроветворение угнетено не столь глубоко) представляет собой такое патологическое (угнетенное) состояние костного мозга (КМ), когда «он отказывается» воспроизводить клетки всех линий при отсутствии признаков опухолевого процесса (гемобластоза). Прекращение производства клеток всех ростков в костном мозге — на периферии дает катастрофическое падение численности циркулирующих форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), что, естественно, угрожает не только здоровью, но и жизни пациента.Апластическая анемия

Апластическая анемия – состояние сложное и тяжелое, плохо отзывающееся на лечение, поэтому многие больные умирают в течение нескольких недель. Особенно, это касается идиопатической апластической анемии, которая протекает в острой сверхтяжелой форме.

Анемия – апластическая и гипопластическая


Апластические анемии чаще всего формируются на каком-то этапе жизни и составляют первую группу данных патологических состояний (приобретенная АА), причем конкретная причина развития болезни называется редко (идиопатическая апластическая анемия), в большинстве случаев она остается только предполагаемой (см. ниже). Вторую группу АА представляет врожденная и наследственная патология, которая также будет описана ниже.

Что касается различий между двумя понятиями «апластическая» и «гипопластическая анемия», то они все-таки есть, однако, не глядя на это, диагноз в случае «гипо» формулируется как «апластическая анемия».

Суть неполного сходства состоит в том, что эти патологические состояния отличаются:

    • Происхождением (АА — ведущим звеном выступает дефект стволовой клетки, ГА – аутоиммунный компонент);
    • Степенью поражения гемопоэза (АА – аплазия костного мозга, он ничего не может производить, ГА – гипоплазия, при которой угнетение кроветворения не столь ярко выражено);
    • Механизмом развития болезни (патогенозом);
    • Эффективностью лечебных мероприятий (правильно подобранная терапия при гипопластической анемии может обеспечивать длительную ремиссию, которую при АА достигнуть очень сложно);
    • Прогнозом на будущую жизнь (в случае АА он, конечно, менее обнадеживающий).

Апластическая анемия

Раньше эти два состояния (апластическая и гипопластическая анемия) считали разными стадиями одного процесса, однако дифференцировать их – дело специалистов, поэтому в дальнейшем описании патологии читатель будет встречать и тот, и другой термин.

Лечение АА сложно и, к сожалению, не всегда успешно. Ведущими направлениями лечебной тактики выступают: пересадка костного мозга и применение иммуносупрессоров. Но обо всем по порядку…

Классификация апластических анемий

Болезнь, описанная еще в конце 19 века, не хочет сбавлять обороты, ведь стремительное движение человечества к новым познаниям и изобретениям подталкивает людей к очень тесному контакту с факторами, способными привести к аномальному состоянию стволовой клетки. В итоге – частота заболеваемости только растет, смертность от данной патологии хоть и падает, благодаря развитию трансплантологии и лечению новейшими иммуносупрессивными препаратами, но не в той мере, как хотелось бы.

Апластическая анемия

В настоящее время выделено два типа АА, содержащие по несколько видов, каждый из которых имеет свои подвиды, исходя из причин и клинических проявлений. Следует отметить, что классификация в разных источниках, хоть и не существенно, но отличается, к тому же классификация, используемая для установления диагноза и лечения взрослых, не совсем подходит для детского и подросткового периода (например, у детей часто встречается такая форма, как транзиторная АА – о ней также будет упомянуто ниже).


Итак, выделяют:

а) Приобретенные формы:

острую, которая продолжается до 2 месяцев и заканчивается 100-процентной гибелью больных;

подострую (гипо- и апластическая анемия с кратковременной стабилизацией при АА и с чередованием ремиссий и обострений при ГА, длительность болезни от 2 месяцев и дольше);

хроническую гипо- и апластическую анемию, имеющую относительно спокойное течение, страдания костного мозга и организма больного продолжаются от года до 3 – 5 лет, иногда процесс затягивается до 10 лет и более и в отдельных случаях приводит к выздоровлению.Истинная АА, которая ≈ в 50% случаев представлена идиопатической апластической анемией (для нее характерно подавление всех линий кроветворения без видимых причин), имеет три формы течения:

  1. Парциальная красноклеточная аплазия костного мозга (ПККА) – анемия аутоиммунного характера, обусловленная воздействием аутоантител на антигены эритрокариоцитов КМ, в результате чего сильно угнетается продукция красных клеток крови. Наиболее часто встречаемая форма – идиопатическая, иногда развитие ПККА обусловлено формированием опухоли вилочковой железы (тимомы). Отдельные авторы напоминают о существовании еще одного вида такой анемии, которая проявляется у детей старшего возраста – подростковой ПККА, имеющей благоприятное течение;

  2. Гипопластическая анемия с гемолитическим компонентом – в отношении этой формы существуют постоянные разногласия, поскольку отдельные авторы утверждают, что данная патология выступает в качестве определенной стадии пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Хроническая гипопластическая анемия с гемолитическим компонентом при рецидивах болезни сопровождается гемолитическими кризами, что является ее особенностью.

б) Врожденные и наследственные формы:

    1. Конституциальная анемия Фанкони (аутосомно-рецессивный тип наследования, проявляется у гомозигот в возрасте 4-10 лет), представлена двумя типами: 1) анемия с грубыми аномалиями развития органов, 2) анемия с малыми (незначительными) дефектами развития;
    2. Анемия Джозефа-Даймонда-Блекфена (красноклеточная аплазия КМ, тип наследования – не выяснен, предположительно — аутосомно-доминантный, но другие утверждают, что аутосомно-рецессивный), болезнь проявляет себя очень рано, уже к 4 месяцам у 2/3 детей дебютируют первые признаки, у остальной трети они появятся к году. Анемия Даймонда-Блекфена имеет две разновидности: 1) анемия с аномалиями развития органов, 2) анемия без аномалий;
    3. Семейная гипопластическая анемия Эстрена-Дамешека (семейная гипопластическая анемия у детей, которая характеризуется общим поражением кроветворения при отсутствии дефектов развития).

Поскольку гипопластическая анемия в случае врожденных форм выступает, как один из симптомов основной патологии, к тому же, болезнь становится видимой с раннего детства, нет смысла останавливаться на ней в данной работе. Читателей, скорее всего, больше волнует та форма, которая в течение жизни может настигнуть любого человека, даже если он родился вполне себе здоровым.

Приобретенная АА

Приобретенная апластическая анемия — такое состояние кроветворного органа, которое взялось как бы ниоткуда: семейный анамнез ничего плохого не предполагал, среди близких (да и дальних тоже) родственников больных нет, каких-то врожденных дефектов и аномалий у пациента не отмечается. Но в главном органе кроветворной системы производство клеток всех линий, циркулирующих в кровеносном русле и обеспечивающих нормальную жизнедеятельность организма, почему-то приостановилось. Возникшая в процессе жизни апластическая анемия, может быть представлена 4 видами:

    • Идиопатическая апластическая анемия (причинные факторы, пусть при самом детальном обследовании, обозначить не представляется возможным) – составляет более 50% всех АА (по данным разных источников – от 50 до 80%);

    • Апластическая анемияВирусная АА (парвовирус В19, вирус Эпштейн-Барра, гепатитов);
    • Аутоиммунная АА – болезнь обусловлена влиянием на кроветворные клетки аутоагрессивных (аутологичных) антител (аутоантитела – АТ, способные реагировать на собственные антигены);
    • Транзиторная (временная) гипопластическая анемия — чаще всего отмечается у детей, дифференцируется с врожденной ГА и среди других костномозговых аплазий (у детей) занимает лидирующее положение, причина – временное (транзиторное) угнетение кроветворения в костном мозге, но на выздоровление при адекватном лечении можно рассчитывать через 1-2 месяца.

Для приобретенных АА также обозначены три формы течения с характерными для каждой из них четкими клинико-гематологическими особенностями:

    1. Сверхтяжелая форма (как правило, это острая апластическая анемия, которая развивается стремительно и дает практически 100% летальность);
    2. Тяжелая;
    3. Легкая форма, если можно так назвать, скорее, нетяжелая, что несколько меняет смысл, подразумевая удовлетворительное состояние кроветворения и самочувствие пациента.

Приобретенные аномалии стволовых клеток, дающих жизнь всему сообществу форменных элементов, могут возникать по разным причинам, основные из которых будет нелишним рассмотреть.

Причинные факторы


Апластическая анемия

Приобретенную форму апластической и гипопластической анемии считают полифакторной (полиэтиологичной) болезнью, вызванной многими причинами (экзогенными и эндогенными факторами). Это значит, что она могла возникнуть в силу любых обстоятельств, которые оказались для костного мозга неблагоприятными.

Экзогенные факторы:

    • Любой инфекционный агент, начиная с детских инфекций и заканчивая теми, которые постоянно живут в человеке или окружают его даже от случая к случаю. Возбудители кори и краснухи, ветрянки, туберкулеза, скарлатины, эпидемического паротита, называемого в народе «свинкой», стафилококковая инфекция, вирус Эпштейн-Барра, гепатита, гриппа, герпеса, который носит около 90% населения земного шара, цитомегаловирус, парвовирус В19 – все эти инфекции являются потенциальными провокаторами запуска патологического процесса в костном мозге;
    • Вакцинация, воздействие аллергенов и токсинов, случайно попавших в организм;
    • Медикаментозные средства периодически или постоянно принимаемые пациентом для лечения хронических заболеваний (препараты золота, многие антибиотики, ненаркотические обезболивающие, в том числе, производные ацетилсалициловой кислоты, противотуберкулезные средства психотропные и успокаивающие лекарства, противоопухолевые препараты – цитостатики и многие другие);

    • Химические вещества, используемые в производстве, сельском хозяйстве и выделяемые транспортом (легкие (бензин) и ароматические (бензол) углеводороды, инсекти- и пестициды, пары ртути и азотной кислоты, свинец и пр.);
    • Ионизирующее излучение, которое нарушает пролиферацию и созревание клеток в КМ причем, частота заболеваемости коррелирует с полученной дозой облучения;
    • В иных случаях – постоянная работа с вибрирующими приборами, в зоне высоких частот и при искусственном освещении;
    • Тяжелые физические травмы (особенно, ЧМТ);
    • Психотравмирующие ситуации (постоянные, характеризуемые как хронический стресс).

Эндогенные причины:

    • Нарушение функции отдельных эндокринных желез («щитовидки», яичников, тимуса);
    • Иммунопатологические процессы, затрагивающие соединительную ткань (системная красная волчанка – СКВ, синдром Шегрена, ревматоидный артрит);
    • Иногда – беременность (правда, после родов обычно признаки болезни исчезают).

Кроме этого, уже имеются сведения о формировании костномозговой аплазии при грибковых поражениях и глистных инвазиях.

Основой патогенеза служат повреждения самой стволовой клетки (анатомические или функциональные, наследственные либо полученные под воздействием экзо- или эндогенных факторов), нарушения кроветворных ростовых факторов, аномалии стромального микроокружения, которые не позволяет клетке нормально жить и функционировать.


Симптомы

Угнетение костномозгового кроветворения, безусловно, изменит положение на периферии. Анализ крови будет показывать панцитопению (резкое снижение всех популяций форменных элементов), что, несомненно, рано или поздно скажется на самочувствии пациента. Идиопатическая апластическая анемия иной раз протекает в острой форме: болезнь начинается внезапно, стремительно прогрессирует и на лечение практически не реагирует. Но все же чаще она приходит мало-помалу, потихоньку меняя картину крови. Пациент долгое время ничего не замечает, поскольку процесс идет плавно, адаптируется к снижению клеток крови. Но до поры до времени, ведь когда-то наступает критический момент, заставляющий обратиться за помощью.

Апластическая анемия

Когда панцитопения достигает большой глубины, оставшееся количество форменных элементов, которое еще продолжает циркулировать в крови, не может справляться с задачами нормального сообщества, депрессия гемопоэза начинает проявлять себя симптомами:


    1. Анемии, которая обусловлена не только нарушениями образования красных кровяных телец, но и кровотечениями, возникающими на почве уменьшения кровяных пластинок – тромбоцитов. Анемия проявляется гипоксией, бледностью кожи, головной болью, головокружением, одышкой, общей слабостью и недомоганием, воспалительными реакциями со стороны слизистых полости рта;
    2. Тромбоцитопении с клиническими признаками геморрагического синдрома (кожные высыпания, кровотечения из десен, носа, полости матки);
    3. Снижение клеток белой крови – нейтрофильных лейкоцитов, которое делает организм неспособным противостоять инфекциям. Нейтропения может быть достаточно тяжелой и стать причиной различных воспалительных заболеваний (отит, пневмония, нагноение гематом, сепсис и другие инфекционные осложнения, сопровождаемые лихорадкой);
    4. Нарушение сердечной деятельности при анемии проявит себя систолическим шумом, который врач отметит при аускультации;
    5. Сопутствующий гемолиз – он возникает у части больных (гипопластическая анемия с гемолитическим компонентом) вследствие ранней гибели эритроцитов, что свидетельствует не только о количественных аномалиях красных клеток на периферии, но и указывает на их качественные дефекты (причина гемолиза – особый синдром комбинации АА и пароксизмальной ночной гемоглобинурии – ПНГ). За счет повышения билирубина в крови, кожа пациента приобретает желтушный оттенок;
    6. Изменение размеров селезенки и печени на первых этапах незаметно, однако это происходит несколько позже, например, массивные трансфузии эритроцитарной массы вызовут гемосидероз и спленомегалию, а недостаточность кровообращения отразится на печени (она увеличится).

Острая анемия – это обычно приобретенный вариант болезни. Следует заметить, что острая сверхтяжелая форма быстро прогрессирует, бороться с ней трудно, в течение нескольких недель, не глядя на принятые интенсивные меры, больной погибает. Сверхтяжелая анемия нередко (в 10 раз чаще, чем у остальных) развивается у людей, которые лечились хлорамфениколом, известным под названием – левомицетин.

При врожденных и наследственных формах болезнь имеет преимущественно хроническое течение. Хроническая анемия продолжается длительно — то затихая, то обостряясь, оставляя больному шансы на жизнь, поскольку все же иной раз приводит к полному избавлению от недуга, то есть, выздоровлению.

Лечение

Лечение разных типов анемий, в принципе, не особо отличается. Однако, коль существует подозрение в отношении лекарственных средств и токсических агентов, то первым шагом терапии будет исключение всякого контакта с названными факторами. В противном случае – после дебюта аплазии последует второй приступ и тогда, по причине развития анафилактического шока, спасти пациента, скорее всего, не получится.

Апластическая анемия

Хотя первые успехи терапии андрогенами и кортикостероидами при апластической анемии очень впечатляли и шли как самостоятельное лечение, сейчас эти группы препаратов в подобном ракурсе не рассматриваются. Клиницисты все больше склоняются к лечению андрогенами (оксиметалон) и кортикостероидами (преднизолон) в комплексе с таким иммуносупрессорами, как циклоспорин-А и АЛГ (антилимфоцитарный глобулин).

Удаление селезенки в течение длительного времени тоже воспринималось как один из главных способов регуляции костномозгового кроветворения при АА. Сейчас на этот счет сформировались другие взгляды: спленэктомия хоть и имеет место быть, но уже выступает в качестве вспомогательного лечения (показания к операции: глубокая, не поддающаяся терапии, тромбоцитопения, геморрагический синдром, необходимость частых трансфузий тромбомассы).

Терапия гемопоэтинами (интерлейкины – ИЛ, колониестимулирующие факторы — КСФ), необходимыми для размножения и дифференцировки кроветворных клеток, тоже как-то проблему не решила. Применение КСФ дает временное повышение элементов лейкоцитарного звена, но, в целом, не изменяет само течение патологического процесса.

Трансплантация костного мозга при апластической анемии, имеющей тяжелую форму течения, остается методом выбора. Кроме этого, она сопряжена с определенными трудностями до и после пересадки: подбор идентичного донора по системе гистосовместимости HLA (до) и возникновение иммунологических реакций, когда организм больного не принимает чужой КМ или костный мозг «не желает знать» нового хозяина (после).

Чтобы в отношении диагноза не было вопросов

Панцитопения, обнаруженная при микроскопическом исследовании мазка (общеклинический анализ крови), дает основания заподозрить апластическую анемию и предполагает комплекс мероприятий, позволяющих установить диагноз:

    • Повторный анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов;
    • Биохимический анализ крови (БАК);
    • Пункцию костного мозга для последующей оценки состояния всех ростков кроветворения;
    • Трепанобиопсию, которая позволяет выделить 2 варианта: присутствие небольших очагов, осуществляющих гемопоэз или же – жировое перерождение кроветворных клеток с образованием инфильтратов воспалительного характера.

Возможно, диагностические мероприятия на этом не закончатся и для уточнения предварительного диагноза потребуются дополнительные тесты:

    1. Цитогенетический анализ КМ и лимфоцитов, циркулирующих на периферии, — для выявления хромосомных аберраций, если они есть;
    2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, селезенки, вилочковой железы (у детей, поскольку у взрослых она уже завершила свою деятельность), лимфатических узлов;
    3. Определение наличия вирусов в организме (Эпштейн-Барр, цитомегаловирус, маркеры гепатитов, ВИЧ, ВПГ и др.);
    4. Компьютерная томография – КТ (проводится с целью исключить вторичную гипоплазию КМ)
    5. Иммунологическое исследование (определение состояния иммунитета на клеточном и гуморальном уровнях);
    6. Типирование антигенов HLA II класса (ПЦР), если предполагается пересадка костного мозга.

Разумеется, перед тем как приступить к обследованию, врач тщательно собирает и изучает семейную историю, анамнез жизни и болезни пациента. Диагностические мероприятия, предусматривающие использование инструментальных методов (пункция КМ), а также проведение операций после установления диагноза (спленэктомия, пересадка костного мозга) требуют письменного согласия больного или его родителей (если подобные процедуры осуществляются у детей).

Видео: лекция о лечении апластической анемии у детей

И еще пару слов о прогнозе…

Хоть прогноза апластической анемии вскользь и касались в ходе описания болезни, но хотелось бы добавить еще несколько слов.

Главной причиной смерти больных при АА являются инфекции и кровотечения. Некоторые авторы считают, что весьма нехорошими прогностическими признаками являются: прием левомицетина (пусть и короткими курсами) и развитие болезни после инфекционного гепатита (тяжелая костномозговая аплазия рассматривается, как показание к пересадке КМ в самом начале болезни).

Однако не стоит сразу отчаиваться и воспринимать АА как смертельный приговор. Использование современных методов лечения, в целом, улучшает ситуацию и позволяют многим пациентам заметно увеличить продолжительность жизни, а то и вообще избавиться от тяжелого заболевания.

Более половины больных АА после применения иммуносупрессивных препаратов живут 10 лет и дольше. Шансы заметно возрастают у людей (их до 75%), которым был успешно пересажен донорский костный мозг.

А вообще, прогноз строится в первую очередь, исходя из формы заболевания. Например, идиопатическая АА, если она не протекает в острой сверхтяжелой форме, дает больше надежд на многолетнюю выживаемость или выздоровление. Но прогнозировать что-то наперед может только лечащий врач (да и то с большой осторожностью), наша задача лишь дать общие сведения о таком патологическом состоянии, как апластическая анемия.

Причины и факторы риска

Приблизительно у половины пациентов установить причину не удается. В этом случае говорят об идиопатической (криптогенной) апластической анемии.

На настоящий момент известны следующие факторы, провоцирующие развитие заболевания:

    • терапия некоторыми лекарственными препаратами (Пирамидоном и производными пиразолонового ряда, Левомицетином, сульфаниламидами, цитостатиками, иммунодепрессантами, препаратами золота, антитиреоидными средствами, Анальгином, Индометацином, противосудорожными препаратами);
    • воздействие ионизирующего излучения;
    • длительный производственный контакт с ароматическими углеводородами (например, бензолом), лакокрасочными составами, пестицидами, хлорорганическими соединениями;
    • накопление в тканях солей тяжелых металлов (ртути, серебра, меди, цинка, висмута, свинца);
    • иммунные заболевания (симптомокомплекс «трансплантат против хозяина», эозинофильный фасциит, тимома и карцинома тимуса);
    • перенесенные ранее инфекционно-воспалительные заболевания (грипп, гепатит, цитомегаловирусная инфекция, СПИД, сепсис, туберкулез, бруцеллез, лейшманиоз и др.).

На возможное наличие предрасполагающего генетического дефекта, приводящего к развитию апластической анемии, указывает факт повышенной встречаемости у больных антигена HLA-DR2, при этом частота обнаружения антигена DR у родителей больных выше ожидаемой. У детей с тяжелой апластической анемией выявлено весьма существенное увеличение частоты антигена HLA-DPw3.

Выживаемость больных тяжелой апластической анемией невысока: только 70-80% пациентов переживают 5-летний рубеж.

Под воздействием перечисленных факторов в организме запускается каскад патологических реакций:

    • поражение стволовой гемопоэтической клетки, источника образования всех видов клеток крови;
    • повреждение микроокружения стволовой гемопоэтической клетки, приводящее к усугублению нарушения ее функций;
    • угнетение иммунитета;
    • нарушение метаболизма и запуск программируемой гибели стволовых клеток крови;
    • укорочение жизни эритроцитов.

Формы заболевания

Выделяют наследственные и приобретенные формы заболевания.

Наследственные формы:

    • наследственная гипопластическая анемия с поражением трех кроветворных ростков – с наличием врожденных аномалий развития (анемия Фанкони) и без них (анемия Эстрена – Дамешека);
    • наследственная парциальная анемия с избирательным поражением эритропоэза (анемия Джозефа – Блекфена – Даймонда);
    • врожденный дискератоз.

Апластическая анемия встречается крайне редко (частота в среднем 1:300 000–1:500 000).

Приобретенные формы:

    • приобретенная анемия с поражением всех трех кроветворных ростков – острая, подострая, хроническая;
    • приобретенная парциальная анемия с избирательным поражением эритропоэза – идиопатическая (форма Эрлиха) и известной этиологии.

По степени тяжести процесса апластическая анемия бывает:

    • нетяжелой (гранулоцитов – 2,0 х 109/л, тромбоцитов – менее 50 х 109/л, умеренное снижение клеточности костного мозга);
    • тяжелой (гранулоцитов – менее 0,5 х 109/л, тромбоцитов – менее 20 х 109/л, ретикулоцитов – менее 1%, частичная аплазия красного костного мозга);
    • очень тяжелой (гранулоцитов – менее 0,2 х 109/л, тромбоцитов – менее 20 х 109/л, полное жировое перерождение красного костного мозга).

По роли иммунных факторов выделяются следующие формы:

    • иммунная;
    • неиммунная.

Также апластическая анемия развивается с гемолитическим синдромом и без него.

Симптомы

Все симптомы апластической анемии объединяются в 3 основных группы синдромов: анемический синдром, геморрагический синдром, синдром инфекционных осложнений.

Анемический синдром характеризуется:

    • выраженной общей слабостью;
    • быстрой утомляемостью;
    • непереносимостью привычных физических нагрузок;
    • одышкой и тахикардией при умеренных нагрузках, в тяжелых случаях – в покое, при перемене положения тела;
    • головными болями, головокружением, эпизодами обморока;
    • шумом, звоном в ушах;
    • чувством «несвежей головы»;
    • мельканием «мушек», пятен, цветных полос перед глазами;
    • болями колющего характера в области сердца;
    • снижением концентрации;
    • нарушением режима «сон – бодрствование» (сонливость днем, бессонница ночью).

Объективно при обследовании пациентов устанавливаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, приглушенность тонов сердца, учащение пульса, снижение артериального давления.

Выделяют два пика заболеваемости: в 10–25 лет и после 60 лет. Чаще болеют женщины.

Геморрагический синдром проявляется:

    • гематомами (синяками) разного размера и точечными кровоизлияниями, возникающими на коже и слизистых оболочках после незначительного воздействия или спонтанно, без причин;
    • кровоточивостью десен;
    • кровотечением из носа;
    • у женщин – маточными межменструальными кровотечениями, длительными обильными менструациями;
    • розовым окрашиванием мочи;
    • определением следов крови в испражнениях;
    • возможными массивными желудочно-кишечными кровотечениями;
    • кровоизлияниями в склеру и глазное дно;
    • кровоизлияниями в головной мозг и его оболочки;
    • легочными кровотечениями.

Объективное подтверждение геморрагического синдрома – точечные кровоизлияния и кровоподтеки на коже и слизистых, множественные гематомы на разных стадиях (от пурпурно-фиолетовых до желтых).

Инфекционные осложнения представлены развивающимися пневмониями, пиелонефритами, фурункулезами, постинъекционными абсцессами или инфильтратами, в тяжелых случаях – сепсисом.

Диагностика

Для постановки диагноза необходимы:

    • общий анализ крови (выявляются нормохромная анемия при ЦП – 0,9, снижение количества ретикулоцитов, гранулоцитов, относительно небольшое повышение количества лимфоцитов, значительное сокращение числа тромбоцитов, увеличение СОЭ до 30–90 мм/ч);
    • исследование красного костного мозга (миелокариоцитов – менее 50 х 109/л при норме от 50 до 250 х 109/л, мегакариоцитов – 0 при норме от 50 до 150 в 1 мкл, лейко-эритробластическое отношение – 5:1–6:1 при норме 3:1 или 4:1);
    • трепанобиопсия гребня подвздошной кости (устанавливается жировое перерождение красного костного мозга);
    • анализ на железо сыворотки крови (повышение до 60 мкмоль/л при норме до 28);
    • сканирование костного мозга с Тх99 (выявляется значительное уменьшение активности костного мозга в позвоночнике, плоских костях, головках трубчатых костей).

Диагноз «апластическая анемия» ставится на основании данных объективного осмотра и лабораторных исследований:

    • при трехростковой цитопении – анемии (гемоглобина менее 110 г/л), гранулоцитопении (гранулоцитов менее 2,0 х 109/л), тромбоцитопении (тромбоцитов менее 100,0 х 109/л);
    • при снижении клеточности костного мозга наряду с отсутствием мегакариоцитов по результатам исследования пунктата костного мозга;
    • при аплазии костного мозга в биоптате подвздошной кости, преобладании желтого костного мозга.

Лечение

Основным методом лечения является программная иммуноподавляющая терапия антилимфоцитарным (антитимоцитарным) глобулином, циклоспорином А.

На фоне проведения иммуносупрессивной терапии ремиссия достигается приблизительно у 50% больных.

Поддерживающая вспомогательная терапия:

    • переливание эритроцитарной массы;
    • переливание свежезамороженной плазмы;
    • введение концентрата донорских тромбоцитов;
    • десенсибилизирующие препараты;
    • антибиотикотерапия в случае инфекционных осложнений.

При неэффективности производятся лимфоцитаферез, спленэктомия, трансплантация костного мозга.

Возможные осложнения и последствия

Апластическая анемия может осложняться:

    • тяжелыми жизнеугрожающими кровотечениями;
    • бактериальным эндокардитом;
    • сепсисом;
    • сердечной недостаточностью;
    • почечной недостаточностью;
    • реакцией отторжения при трансплантации костного мозга.

Прогноз

На фоне проведения иммуносупрессивной терапии прогноз значительно улучшился: ремиссия достигается приблизительно у 50% больных. Тем не менее выживаемость больных тяжелой апластической анемией остается невысокой: только 70-80% пациентов переживают 5-летний рубеж. Прогноз у детей более благоприятный.

Апластическая анемия: что это такое?

Апластическая анемия

Апластическая (гипопластическая) анемия — это тяжелое расстройство гемопоэза (чаще всех его звеньев), сопровождающееся развитием анемического, геморрагического синдромов и инфекционных осложнений.

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), апластическую анемию включают в группу «других анемий» с кодом по МКБ D61.

Впервые это заболевание было описано Паулем Эрлихом в 1888 году у 21-летней женщины. Термин «апластическая анемия» был предложен Чауфордом в 1904 году. Апластическая анемия — одно из самых тяжёлых расстройств гемопоэза. Без лечения больные тяжёлыми формами апластической анемии погибают в течение нескольких месяцев. При современном адекватном лечении прогноз достаточно хороший.

Пациентам с уже развившимся заболеванием требуется диспансерное наблюдение гематолога, систематическое обследование и длительная поддерживающая терапия.

Причины заболевания

Данная патология относится к категории полиэтиологичных заболеваний, то есть существует множество причин, одна из которых может занять доминирующую позицию и спровоцировать нарушение в системе кроветворения у того или иного больного.

Идиопатическая апластическая анемия сопровождается нарушением выработки всех клеток крови: тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов, лимфоцитов.

По происхождению апластическая анемия может быть врожденной (связанной с хромосомными аберрациями) и приобретенной (развившейся в течение жизни).

Врожденная форма бывает:

    • наследственная – когда заболевание передаётся от родителей, характерными общими признаками являются поражение кроветворения, а также аномалии строения органов, которые являются врожденными (анемия Фанкони);
    • болезнь Эстрена-Дамешека проявляется аналогичными предыдущему заболеванию признаками, но врожденные аномалии в развитии не наблюдаются;
    • красноклеточная парциальная аплазия или синдром Даймонда-Блекфена, основным признаком которой является снижение эритроцитов.

Экзогенные (наружные) включают:

    • Химические агенты — производные бензола, ртути, нефтепродукты.
    • Физическое воздействие проникающей радиации.
    • Лекарственные препараты — противотуберкулезные средства (Изониазид, ПАСК), Анальгин, цитостатики, сульфаниламиды, некоторые антибиотики (Стрептомицин, Тетрациклин, Левомицетин).
    • Инфекция — в ряде случаев доказана связь с перенесенными инфекционными заболеваниями (гриппом, ангиной, мононуклеозом), подавляющим действием на клетки крови обладают вирусы гепатита С, герпеса, Эпштейна-Барра, цитомегаловирус.

К внутренним причинам относятся:

    • эндокринные нарушения — выявлена связь со сниженной функцией щитовидной железы, кистозными изменениями яичников у женщин;
    • иммунные сдвиги — в связи с потерей в пожилом возрасте регулирующей роли тимуса (вилочковой железы).

Некоторые вредоносные агенты непосредственно воздействуют на костный мозг (ионизирующее излучение, химические и лекарственные вещества). Иные воздействуют опосредованно через аутоиммунные механизмы (вирусный гепатит В).

Симптомы

Для апластической анемии характерно медленно-прогрессирующее течение со склонностью к переходу в хроническую форму с периодами обострений.

Все клинические симптомы, наблюдающиеся при апластической анемии можно отнести к одному из трех основных синдромов: анемического, геморрагического или симптомокоплекса инфекционных осложнений. Появление признаков того или иного синдрома является следствием угнетения одного или нескольких ростков кроветворения.

Апластическая анемия

Симптомами апластической анемии являются любые признаки недостатка клеток в крови:

    • при недостатке эритроцитов наблюдается слабость, бледность кожного покрова на лице, частые головокружение, периодические шумы в ушах, беспричинная одышка;
    • если не хватает тромбоцитов, во время малейшего контакта кожи с любыми предметами возникают синяки, также отмечается кровоточивость из десен и носа;
    • если же в крови не хватает лейкоцитов, тогда организм сигнализирует об этом частыми мочеполовыми инфекциями, ангиной, пневмонией.

Основные симптомы:

    • Бледность кожных покровов, кровоподтеки.
    • Одышка.
    • Повышение температуры тела.
    • Слабость, повышенная утомляемость, головокружение.
    • Тахикардия.
    • Язвенный стоматит.
    • Носовые или десневые кровотечения.
    • Снижение аппетита, резкая потеря веса

Это далеко не все клинические признаки, как может проявляться апластическая анемия. Симптомы, безусловно, различаются в каждом конкретном случае. Более того, они нередко напоминают другие заболевания кроветворной системы.

Степени тяжести

Апластическая анемия

Апластическая анемия подразделяется на 3 степени тяжести:

    • очень тяжелая (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,2х109/л)
    • тяжелая (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,5х109/л), по данным трепанобиопсии – низкая клеточность костного мозга (менее 30% от нормы)
    • умеренная (тромбоцитов более 20,0х109/л; гранулоцитов более 0,5х109/л)

Апластическую анемию, протекающую с избирательным угнетением эритропоэза, называют парциальной красноклеточной аплазией.

Апластическая анемия у детей

Апластическая анемия у детей часто развивается вследствие наследственных патологий, в том числе этом может быть анемия Фанкони.

При анемическом состоянии Фанкони у малыша выявляются унаследованные патологические процессы костей (отсутствует первый палец на руке, отсутствие или искривление лучевых костей). К этим дефектам прибавляются сердечные, почечные отклонения, мелкие глаза.

Записаться на прием к детскому гематологу необходимо при наличии следующих симптомов у ребенка:

    • слабость, повышенная утомляемость, вялость;
    • бледность кожных покровов;
    • снижение аппетита;
    • частые инфекционные, в том числе простудные заболевания;
    • перепады настроения;
    • частые беспричинные кровотечения из носа;
    • длительно не останавливающиеся кровотечения после пореза или укола при сдаче анализа крови;
    • увеличенные размеры лимфатических узлов;
    • при отклонениях от нормы результатов анализов крови (увеличение СОЭ, повышенное количество тромбоцитов, лейкоцитов или эритроцитов, пониженный гемоглобин и др.).

При подозрении болезни у ребенка незамедлительно проводится диагностика. Комплексное обследование состоит из:

    • сдачи крови на обнаружение антител к клеткам крови,
    • миелограмма,
    • рентгенография, которая определяет костный возраст,
    • цитологическое обследование после прохождения трепанобиопсии.

Диагностика

Залогом скорейшего выздоровления пациентов с апластической анемией является ранняя диагностика данного патологического состояния, адекватная оценка тяжести состояния пациента, а также индивидуальный подход к выбору целесообразного в каждом конкретном случае метода лечения.

Клиническая картина заболевания может в значительной степени ориентировать врача в направлении анемии, однако диагноз должен быть подтвержден или опровергнут при помощи лабораторных анализов и параклинических исследований.

Наиболее ценными дополнительными исследованиями являются:

    1. Общий анализ крови (ОАК);
    2. Биохимический анализ крови (БАК) — важен для диагностики практически всех болезней, поэтому его назначают в первую очередь;
    3. Анализ мочи. В анализе мочи может появляться кровь как проявление геморрагического синдрома (то есть повышенной кровоточивости) или микроорганизмы и лейкоциты (как проявление инфекционных осложнений);
    4. Электрокардиография. Диагностируют нарушение питания сердца и увеличенную частоту сокращений органа;
    5. стернальная пункция — методика получения костного мозга из грудной кости для диагностики заболеваний крови;
    6. трепанобиопсия — метод прижизненного извлечения костной ткани (преимущественно спонгиозной) для исследования костного мозга.

При первом выявлении недуга, больной сразу же подлежит госпитализации. Только в условиях стационара можно подобрать правильный метод терапии, определиться с необходимыми лекарственными препаратами и их дозированием.

Лечение апластических анемий

Больные с апластической анемией госпитализируются в специализированные отделения. Им обеспечиваются полная изоляция и асептические условия для предупреждения возможных инфекционных осложнений. Проведение эффективного лечения апластической анемии является сложной проблемой практической гематологии.

Обязательно следует убедиться, что патология не вызвана определённым неблагоприятным воздействием – если это так, неблагоприятные факторы перед началом лечения нужно устранить.

Основные методики:

    • переливание донорской крови или отдельных элементов с замещающей целью;
    • пересадка костного мозга;
    • лекарства, активизирующие кроветворение.

Для лечения патологии, сопровождающейся низким значением эритроцитов или тромбоцитов, можно применять переливание крови. Методика не позволяет избавить от апластической анемии, но заболевание будет взято под контроль специалистов, что положительно скажется на самочувствии больного.

Самым эффективным методом такой патологии, как апластическая анемия, является пересадка костного мозга. Это лечение показано даже тем пациентам, у которых обнаружена тяжёлая форма патологии. При этом важно, чтобы трансплантат, взятый от донора, по пяти и более критериям соответствовал костному мозгу реципиента. В противном случае возможно отторжение трансплантата.

Для сдерживания агрессии иммунной системы используются:

    • глюкокортикоиды,
    • циклоспорин А,
    • циклофосфан и антилимфоцитарный глобулин.

Лечение проводится строго в стационаре в отделении гематологии под контролем уровня эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, а также показателей биохимического анализа крови, которые отражают состояние печени и почек.

Прогноз

Прогноз для жизни, трудоспособности и состояния здоровья пациентов с признаками апластической анемии напрямую зависит от степени тяжести заболевания и глубины снижения уровня жизненно важных клеток кроветворения.

Приобретенные апластические анемии имеют более благоприятный прогноз, поскольку в некоторых случаях являются обратимыми после прекращения действия повреждающего фактора на костный мозг.

Ремиссию удаётся получить примерно у половины больных. Прогноз несколько лучше у детей, чем у взрослых.  Значительно улучшились прогнозы после начала применения радикальных методов лечения (трансплантация стволовых клеток костного мозга, использование иммунодепрессантов). В 50-90% случаев применение этих способов можно добиться полного выздоровления пациента.

Методы профилактики заболевания

    1. Первичные профилактические меры при апластической анемии исключают воздействие отрицательных условий внешней среды, необдуманного приёма лекарств, предотвращение инфекционной патологии и других факторов. Больному со сформировавшейся патологией необходимо наблюдаться у гематолога, систематически обследоваться, проводить долгое поддерживающее лечение.
    2. Вторичная профилактика (то есть предупреждение ухудшения состояния пациентов с уже развившимся заболеванием) включает:
    • длительное диспансерное наблюдение за больными, в том числе с признаками выздоровления;
    • длительное (многолетнее) поддерживающее лечение.

Апластическая анемия — опасное заболевание, требующее много усилий от врачей и пациента. Патологию сложно устранить, но это не означает, что больной заранее проиграл — успех зависит от его действий и настроя.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.