Посттромбофлебитическая болезнь — причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Посттромбофлебитический синдром является довольно распространенным венозным заболеванием, которое трудно поддается лечению. Поэтому, важно диагностировать развитие болезни на ранней стадии и своевременно принять меры.

Посттромбофлебитическая болезнь в большинстве случаев развивается на фоне тромбоза магистральных вен нижних конечностей. Это одно из наиболее распространенных тяжелых проявлений хронической венозной недостаточности. Течению недуга характерно наличие стойких отеков или трофического нарушения кожного покрова голени. Согласно статистике, посттромбофлебитической болезнью страдают около 4-х процентов населения земли.

Как протекает посттромбофлебитический синдром?

Развитие болезни полностью зависит от поведения тромба, который образуется в просвете пораженной вены. Чаще всего тромбоз любых глубоких вен оканчивается частичным или же абсолютным восстановлением прежнего уровня венозной проходимости. Однако в более тяжелых случаях, возможно и полное закрытие венозного просвета.

Уже со второй недели с момента образования тромба осуществляется процесс его постепенного рассасывания и замещения просветов соединительной тканью. Вскоре данный процесс оканчивается полным или по крайней мере частичным восстановлением повреждённой части вены и длится, как правило, от двух-четырёх месяцев до трех и более лет.


4654654554

Как результат проявления воспалительно-дистрофических нарушений структуры ткани, сама вена преобразуется в малоподатливую склерозированную трубку, а ее клапаны подвергаются полному разрушению. Вокруг самой вены продолжает развитие сдавливающий фиброз.

Ряд заметных органических изменений со стороны клапанов и плотных стенок вен могут привести к столь нежелательным последствиям, как патологическое перенаправление крови «сверху вниз». При этом в ярко выраженной степени повышается венозное давление области голеней, расширяются клапаны и развивается острая венозная недостаточность так называемых перфорантных вен. Сей процесс ведет к вторичной трансформации и развитию более глубокой недостаточности вен.

Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей опасен рядом негативных изменений, несущих порой необратимый характер. Происходит развитие статической и динамической венозной гипертензии. Это крайне негативно отражается на функционировании лимфатической системы. Ухудшается лимфовенозная микроциркуляция, повышается проницаемость капилляров. Как правило, больного мучают сильные отеки тканей, развивается венозная экзема, склероз кожи с поражением подкожной клетчатки. На пораженной ткани нередко возникают трофические язвы.

Симптомы болезни


При выявлении каких-либо симптомов болезни стоит незамедлительно обратиться за помощью к специалистам, которые проведут тщательное обследование с целью установления точного диагноза.

Основные признаки ПТФС это:

    • Сильные и не проходящие на протяжении длительного периода времени отеки;
    • Сосудистые звездочки (сеточки);
    • Выступания в виде небольших подкожных бугорков на месте отдельных участков вен;
    • Судороги;
    • Усталость, чувство тяжести в ногах;
    • Онемение, снижение чувствительности конечности;
    • Ощущение «ватных ног», особенно после длительного пребывания «на ногах», усиливающееся во второй половине дня, к вечеру.

Клиническая картина болезни

Основа клинической картины ПТФБ – это непосредственно хроническая венозная недостаточность различной степени выраженности, расширение большинства подкожных вен и появление ярко-фиолетовой, розоватой или синюшной сосудистой сетки на пораженном участке.

Именно эти сосуды берут на себя основную функцию по обеспечению полноценного оттока крови из тканей нижних конечностей. Однако, на протяжении довольно длительного периода времени болезнь может никак о себе не заявлять.


По статистике, всего у 12% пациентов симптомы ПТФС нижних конечностей появляется уже в первый год развития заболевания. Данная цифра постепенно увеличивается ближе к шести годам, достигая 40-50 процентов. Притом, приблизительно у 10 процентов пациентов к данному времени уже выявляется наличие трофической язвы.

Сильная отечность голени – это один из первых и основных симптомов посттромбофлебитического синдрома. Он, как правило, возникает вследствие наличия острого венозного тромбоза, когда идет процесс восстановления проходимости вен и формирование коллатерального пути.

54654664645

Со временем, отечность может несколько уменьшаться, но редко проходит полностью. Притом, со временем отек может локализоваться как в дистальных отделах конечностей, например, в голени, так и в проксимальных, к примеру, в бедре.

Отечность может развиваться:

    • Посредствам мышечного компонента, при этом больной может заметить некоторое увеличение икроножных мышц в объеме. Таким образом, наиболее ярко это наблюдается в затруднении при застегивании молнии на сапоге и т.д.
    • За счет задержки оттока жидкостей в большей части мягких тканей. Это в конце концов приведёт к искажению анатомических структур человеческих конечностей. Например, наблюдается сглаживание ямочек, расположенных по обе стороны лодыжки, отечность тыльной части стопы и т.д.

В соответствии с наличием тех или иных симптомов, выделяют четыре клинические формы ПТФБ:

    1. Отечно-болевая,
    2. Варикозная,
    3. Язвенная,
    4. Смешанная.

Примечательно, что динамика синдрома отечности при ПТФБ имеет некую схожесть с отеком, возникающим при прогрессирующей варикозной болезни. Припухлость мягких тканей усиливается в вечерние часы. Больной часто замечает это по кажущемуся «уменьшению размера обуви», которая еще утром была ему как раз. При этом, наиболее часто поражается левая нижняя конечность. Отек на левой ноге может проявляться в более интенсивной форме, нежели справа.

Также, на коже остаются и не сглаживаются в течении длительного промежутка времени следы от надавливания, от резинок носков и гольф, а также от тесной и неудобной обуви.

Утром, отек, как правило, уменьшается, но не проходит совсем. Ему сопутствует постоянное чувство усталости и тяжести в ногах, желание «потянуть» конечность, сковывающая или ноющая боль, которая усиливается при длительном сохранении одного положения тела.


5465466464

Боль имеет тупой ноющий характер. Это, скорее не слишком интенсивные тянущие и распирающие болевые ощущения в конечностях. Их можно несколько облегчить, если принять горизонтальное положение и поднять ноги выше уровня туловища.

Иногда, боль может сопровождаться судорогой конечности. Чаще это может происходить в ночные часы, либо, если больной вынужден подолгу пребывать в неудобном положении, создающем большую нагрузку на пораженную область (стоять, ходить и т.д.). Также, боль, как таковая, может отсутствовать, появляясь лишь при пальпации.

При прогрессирующем посттромбофлебитическом синдроме, затронувшем нижние конечности, не менее чем у 60-70% пациентов происходит развитие повторного варикозного расширения глубоких вен. Для большего числа пациентов характерен рассыпной вид расширения боковых ветвей, это касается главных венозных стволов голени и стопы. Гораздо реже фиксируется нарушение структуры стволов МПВ или же БПВ.

Посттромбофлебитический синдром – одна из выделяемых причин дальнейшего развития тяжелых и быстро развивающихся трофических расстройств, для которых характерно раннее появление венозных трофических язв.

Язвы обычно локализуются на внутренней поверхности голени, внизу, а также на внутренней стороне лодыжек. Перед непосредственным появлением язв, иногда происходят значительные, визуально заметные изменения со стороны кожного покрова.

Среди них:


    • Потемнение, изменение цвета кожи;
    • Наличие гиперпигментации, которая объясняется просачиванием эритроцитов с последующей их дегенерацией;
    • Уплотнение на коже;
    • Развитие воспалительного процесса на кожных покровах, а также в более глубоких слоях подкожной клетчатки;
    • Появление белесых, атрофированных участков тканей;
    • Непосредственное появление язвы.

Видео: мнение специалиста о тромбозе и его последствиях

Диагностика заболевания

Диагноз ПТФС может быть поставлен только врачом медучреждения, после тщательного осмотра пациента и прохождения им необходимого обследования.

Обычно пациенту назначают:

    1. Флебосцинтиграфию,
    2. Ренгенконтрасное обследование,
    3. Прохождение дифференциальной диагностики.

Несколькими годами ранее, помимо общей клинической картины, широко применялись функциональные пробы для установления и оценки состояния пациента. Однако, сегодня, это уже в прошлом.
Диагностика ПТФС и тромбоза глубоких вен проводится посредствам ультразвукового ангиосканирования по средствам цветного картирования кровотока. Оно позволяет адекватно оценить наличие поражения вен, выявить их непроходимость и наличие тромботических масс. Кроме того, данный вид исследования помогает оценить функциональное состояние вен: скорость совершения кровотока, наличие патологически опасного кровотока, работоспособность клапанов.


54654654

По результатам ультразвукового исследования удается выявить:

    • Наличие главных признаков развития тромботического процесса;
    • Наличие процесса реканализации (восстановления свободной проходимости вен);
    • Характер, уровень плотности и степень давности тромботических масс;
    • Наличие облитерации – практически полное отсутствие какого-либо просвета, а также невозможность осуществления кровотока;
    • Увеличение плотности стенок вен и паравазальной ткани;
    • Наличие признаков клапанной дисфункции и т.д.

Среди основных целей, преследуемых УЗАС при ПТФБ:

    1. Первоначальное фиксирование периодичности и наличия посттромботических разрушений в тканях;
    2. Диагностика динамики происходящих процессов;
    3. Наблюдение за изменениями венозного русла и процессом поэтапного восстановления проходимости вены;
    4. Исключение повторного развития болезни;
    5. Общая оценка состояния вен и перфорантов.

Лечение посттромбофлебитического синдрома

Лечение посттромбофлебитического синдрома проводится преимущественно консервативными методами. На сегодняшний день, широко применимы следующие способы лечения данной болезни:


    • Компрессионная терапия;
    • Коррекция образа жизни,
    • Комплексы лечебной физкультуры и гимнастики,
    • Ряд физиотерапевтических процедур,
    • Фармакотерапия,
    • Хирургическое вмешательство (эктомия),
    • Местное лечение.

Для избавления от посттромбофлебитического синдрома консервативное лечение наиболее привлекательно. Однако, в случае, когда оно не приносит желаемого результата, применимо лечение ПТФС путем реконструктивного хирургического вмешательства или эктомии. Таким образом, производится удаление сосудов, не участвующих в процессе кровотока, либо имеющих нарушение в работе клапанов.546545664

В основе консервативных методов лечения ПТФБ лежит компрессионная терапия, которая направлена на снижение венозной гипертензии. Это по большей части относится к поверхностным тканям голени и стопы. Компрессия вен достигается также путем применения специального белья, в качестве которого могут выступать эластичные колготы или чулки и бинты различной степени растяжимости и т.д.

Одновременно с компрессионными способами применимо медикаментозное лечение ПТФС глубоких вен, которое направлено непосредственно на повышение тонуса вен, восстановление лимфодренажной секреции и устранение имеющихся микроциркуляторных нарушений, а также на подавление воспалительного процесса.

Предотвращение рецидива заболевания


Пациентам после успешного излечения тромбоза и постфлебитического синдрома показан комплекс антикоагулянтной терапии с применением прямых или непрямых антикоагулянтов. Таким образом, актуально использование: гепарина, фраксипарина, фондапаринукса, варфарина и т.д.

Срок данной терапии может быть определен лишь в индивидуальном порядке, с учетом причин, приведших к развитию заболевания и наличия сохранения фактора риска. Если болезнь была спровоцирована травмой, операцией, острым заболеванием, длительной иммобилизацией, то сроки терапии обычно составляют от трех до шести месяцев.

Если речь идет о идиопатическом тромбозе, то длительность применения антикоагулянтов должна составлять, как минимум шесть-восемь месяцев, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и риска рецидива. В случае рецидивирующего тромбоза и ряде сохраняющихся факторов риска, курс приема препаратов может быть довольно длительным, а иногда и пожизненным.

Резюме

Итак, диагноз постфлебитический синдром ставится в случае наличия сочетания основных признаков хронической функциональной венозной недостаточности нижних конечностей. Он проявляется в виде: болей, быстрой утомляемости, отеков, трофических расстройств, компенсаторного варикозного расширения вен и т.д.


Как правило, постфлебитическая болезнь развивается после перенесенного тромбофлебита при поражении глубоких вен, либо на фоне самой болезни. Если верить статистике, то более чем 90% таких пациентов, имеют тромбофлебит или тромбоз глубоких вен.

Причины развития постфлебитического синдрома: наличие грубых морфологических изменений глубоких вен, проявляющихся в виде неполного восстановления кровотока, а также разрушение клапанов и затруднение оттока крови. Таким образом, возникает ряд вторичных изменений: изначально функциональных, а после – органических изменений, затрагивающих лимфатическую систему и мягкие ткани конечностей.

Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей

Под термином «посттромбофлебитический синдром» подразумевается комплекс патологических изменений глубоких вен конечностей в виде:

    • наличия тромбов в просвете вены;
    • воспаления стенок сосуда в местах расположения тромбов;
    • сужения венозного просвета, вызванного воспалением и тромбами, препятствующего нормальному кровотоку;
    • застоя крови ниже места сужения, приводящего к нарушению структуры и функции всех тканей в поражённом сегменте конечности.

Болезнь возникает через 4 недели после перенесённого острого воспалительного процесса в глубоких венах — флеботромбоза (тромбофлебита).

Чаще всего такие изменения затрагивают нижние конечности, но возможно и поражение верхних. Поэтому на практике в основном приходится сталкиваться с диагнозом — посттромбофлебитический синдром (ПТФС) нижних конечностей. Существует несколько других названий:

    • постфлебитический синдром;
    • посттромботическая болезнь;
    • посттромботическая венозная недостаточность.

Интересно знать! Согласно современным представлениям, правильнее всего использовать название посттромбофлебитическая болезнь, или ПТФБ нижних конечностей. Это связано с тем, что патологический процесс имеет хроническое течение, которое отличается постепенной сменой стадий, соответствующих характеру изменений глубоких вен. А это больше, чем просто синдром (набор однотипных симптомов и проявлений).

Классификация заболевания

Единая общепринятая классификация ПТФБ пока не разработана. Сосудистые хирурги и флебологи старшего поколения выделяли несколько форм болезни:

    • отёчную;
    • болевую;
    • варикозную;
    • язвенную;
    • смешанную (сочетание разных форм, например, отёчно-варикозно-язвенная).

Но классифицировать её по симптомам, которые имеются у больного, как это делали ранее, не совсем правильно. Диагноз, построенный по такому принципу, не отражает всех особенностей патологии.

Современный взгляд специалистов базируется на выделении в посттромбофлебитическом синдроме нижних конечностей трёх ключевых особенностей.

Почему возникает заболевание

ПТФС — вторичная болезнь. Это значит, что она является следствием и продолжением другой патологии — острого флеботромбоза. Только это заболевание может выступать в роли этиологического фактора — единственной причины посттромбофлебитического синдрома.

Для того чтобы произошёл запуск патологических изменений в глубоких венах, сначала в них должны образоваться тромбы. Этот процесс всегда происходит очень быстро и внезапно (в течение нескольких часов). Такое заболевание называют острым флеботромбозом или тромбофлебитом глубоких вен. Оно характеризуется такими же изменениями венозной стенки, как и при ПТФС — воспаление и тромбы, но они только начинаются и могут быть обратимыми.

Считается, что острый флеботромбоз (тромбофлебит глубоких вен) протекает 4 недели. По прошествии этого времени патологический процесс уже расценивается, как посттромбофлебитическая болезнь или синдром.

Что происходит с венами — механизмы развития болезни

Кровь по глубоким венам нижних конечностей оттекает в направлении от стопы к бедру, а затем к сердцу. Если на любом участке этой системы возникает препятствие, то сосуды, лежащие под ним, испытывают повышенное давление. Со временем они не в состоянии удерживать и транспортировать кровь, что становится причиной её распространения на подкожные вены. В результате этого они извиваются и расширяются в виде варикозных узлов.

Если давление продолжает удерживаться, застоявшаяся кровь пропотевает через венозную стенку, вызывая воспаление в тканях, — коже, мышцах, сухожилиях. Со временем они утрачивают свою нормальную структуру, происходит их некроз (омертвение) с образованием в этих местах больших и глубоких незаживающих ран — трофических язв.

Течение ПТФБ зависит от нескольких факторов:

    1. Диаметра и расположения поражённой вены — чем она крупнее, тем на большую часть конечности будет распространяться венозная недостаточность (застой крови).
    1. Объёма и протяжённости участков воспаления с тромбами — чем они больше, тем медленнее рассасываются, хуже восстанавливается просвет, сильнее происходит рубцовое сужение вены.
    1. Вовлечённости венозных клапанов. Это грозит необратимым нарушением кровообращения, выраженной венозной недостаточностью.
    1. Вовлечённости перфорантных вен, через которые кровь сбрасывается в подкожную систему с целью создания обходных путей и облегчения оттока.
    1. Наличия вялотекущего воспаления в вене. При этом тромбы продолжают образовываться, распространяясь на здоровые участки венозной стенки в обе стороны от первичного места поражения (вверх и вниз). При таких обстоятельствах просвет вены не восстановится никогда.

Интересно знать! Около 10% больных ПТФС утверждают, что никогда не переносили острый флеботромбоз. Такое возможно при скрытом течении этого заболевания с умеренным отёком больной ноги.

Наиболее частые симптомы и проявления у мужчин и женщин

Клиническая картина при посттромбофлебитическом синдроме представлена симптомами хронической венозной недостаточности. Они одинаковы для женщин и мужчин и зависят только от степени расстройств венозного кровообращения.

Около 15% больных отмечают выраженные симптомы на первом году развития ПТФС. Через 5 лет эта цифра повышается до 60%. У 10% из них уже успевают возникнуть трофические язвы.

Методы диагностики — насколько они достоверны

Для постановки диагноза ПТФБ достаточно выявить характерные признаки и симптомы в ходе обычного осмотра. Но дополнительные исследования обязательны.

    1. Ультразвуковая доплерография. Позволяет точно выявить, в какой именно вене возникли тромбы, насколько сильно они перекрывают просвет, какова протяжённость суженного участка.
    1. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (цветное картирование) — ещё более детальное, чем при доплерографии изучение структуры глубоких вен на экране монитора не в чёрно-белом, а в цветном изображении. Определяет особенности и скорость кровотока, наличие сброса крови по перфорантным венам, которые соединяют глубокие вены с поверхностными, состояние их клапанов.
    1. Коагулограмма — исследование крови, определяющее насколько она густая, как быстро происходит свёртывание, склонность к образованию тромбов и сгустков.
    1. Рентгенконтрастная флебография (венография) — наполнение вен нижних конечностей препаратами, которые видимые для рентгеновских лучей. Выполнив снимок, можно получить изображение всех вен, по которому изучаются особенности венозного рисунка, локализация сужения, его степень и другие детальные характеристики.
    1. Радиоизотопная флебография (сцинтиграфия вен нижних конечностей) — специальный метод получения изображения венозного рисунка при помощи введённых радиоизотопных препаратов. Они издают слабое излучение, которое улавливается специальными датчиками, а изображение выводится на цифровой монитор.

Основные методы диагностики посттромбофлебитического синдрома — ультразвуковые (допплерография и дуплексное сканирование). Они могут проводится неограниченное количество раз, абсолютно безвредны для больного, дают исчерпывающую информацию о состоянии венозной системы нижних конечностей и возможность контролировать эффективность лечения.

Методы лечения

Комплексный подход в лечении посттромбофлебитической болезни подразумевает:

    • соблюдение диеты;
    • коррекцию образа жизни;
    • медикаментозное лечение;
    • компрессионное и местное лечение;
    • ЛФК и физиотерапевтические процедуры.

Особенности питания

Больные ПТФБ должны придерживаться диеты номер 10, суть которой в:

    • ограничении жидкости и соли;
    • исключении острых блюд, специй, пряностей и приправ;
    • ограничении калорийной, жирной пищи животного происхождения;
    • обогащении рациона пищей растительного происхождения, блюдами из рыбы, растительными маслами и другими источниками Омега-3.

Такая диета создаёт наиболее благоприятные условия для кровообращения и одновременно обеспечивает потребности организма в пищевых веществах и энергии.

Коррекция образа жизни

Каждый больной ПТФС может повлиять на течение заболевания, соблюдая рекомендации по образу жизни.

Медикаментозная терапия

Для устранения признаков заболевания и облегчения состояния пациента используют различные медикаментозные препараты.

Флеботоники: Детралекс, Нормовен, Троксевазин и другие

Флеботоники — это лекарства, укрепляющие и восстанавливающие структуру венозной стенки:

    • Детралекс;
    • Венодиол;
    • Флебодиа;
    • Цикло 3 форт;
    • Нормовен;
    • Троксевазин.

Важно помнить! Один из препаратов-флеботоников нужно принимать не менее 3 месяцев курсами 2–3 раза в год. При необходимости чаще и продолжительнее, но только по рекомендациям лечащего врача.

Антикоагулянты: Гепарин, Кардиомагнил, Варфарин и другие

Антикоагулянты — препараты, разжижающие кровь. В остром периоде болезни назначают сильные средства в виде инъекций (уколы)

    • Гепарин;
    • Клексан;
    • Фраксипарин;
    • Цибор.

Для поддержания свёртываемости на оптимальном уровне пожизненно нужно принимать один из таблетированных препаратов:

    • Кардиомагнил;
    • Аспирин Кардио;
    • Магникор;
    • Клопидогрель;
    • Тромбонет;
    • Варфарин.

Последний препарат — наиболее сильный антикоагулянт. Поэтому лечение им должно проходить под контролем свёртываемости крови.

Метаболические средства: Милдронат, Трентал, Соклосерил и другие

Препараты, улучшающие микроциркуляцию (кровоснабжение) и питание тканей нижних конечностей:

    • Пентоксифиллин;
    • Трентал;
    • Цитофлавин;
    • Милдронат;
    • Актовегин;
    • Соклосерил.

Дополнительные лекарства: Диклофенак, Аугментин, Венитан, Фуросемид и другие

Препараты разных групп:

    1. Противовоспалительные средства: Ревмоксикам, Диклофенак, Дексаметазон.
    1. Антибиотики при наличии трофических язв: Цефоперазон, Ципрофлоксацин, Аугментин.
    1. Витамины-антиоксиданты (Е, А, С).
    1. Мази и гели для местного нанесения на кожу нижних конечностей: Лиотон, Троксевазин, Венитан, Кремген, Гепатромбин.
    1. Мази и гели, способствующие заживлению язв: Левосин, Офлокаин, Пантестин, Актовегин, Куриозин.

Важно помнить! Мочегонные препараты при ПТФС (Лазикс, Фуросемид, Верошпирон) можно использовать коротким курсом (2–3 дня) только при выраженных отёках . Постоянный приём усугубит состояние в связи с обезвоживанием организма и сгущением крови.

Компрессионная терапия: лечебный трикотаж

Обязательная составляющая лечения — компрессионное воздействие на нижние конечности. Смысл такой терапии — укрепление и сдавливание извне ослабленных вен и мягких тканей ног с целью:

    • уменьшения венозного застоя;
    • профилактики прогрессирования варикоза;
    • ускорения реканализации (восстановления просвета) глубоких вен;
    • замедления нарастания венозной недостаточности и трофических нарушений кожи.

Осуществляют компрессию при помощи эластических бинтов или специальных изделий из трикотажа: чулок, колготок, гольфов. Они бывают разные по структуре и толщине в зависимости от фирмы-изготовителя. Но самое главное различие — разделение на три класса компрессии (первый, второй, третий) в зависимости от того, насколько сильно они сдавливают ткани.

Оптимальным для пожизненного использования при ПТФС является компрессионный трикотаж второго класса.

Если больной не может носить белье с высоким классом компрессии (боль, зуд, дискомфорт), рекомендуется перейти на трикотаж с более низкими сдавливающим эффектом. Для лечения трофических расстройств (венозная экзема, дерматит, трофическая язва) накладывают специальную цинк-желатиновую повязку в виде сапожка.

Лечебная физкультура и гимнастика для ног

Каждый больной посттромбофлебитическим синдромом обязан выполнять так называемую разгрузочную гимнастику для ног. Её необходимо делать на протяжении дня, а также утром. Цель — опорожнить вены, облегчить отток крови, укрепить мышцы голеней.

Наиболее полезные упражнения и приёмы:

    1. Поднимание ног до уровня 90 градусов (чередуют правую и левую конечность).
    1. Вращательные движения ногами поочерёдно правой и левой в положении лёжа на спине.
    1. В положении стоя подъём на носочках с последующим опусканием на пятки, таким образом, чтобы сокращались только мышцы голени.
    1. Лёжа на спине максимально сильное разгибание стопы (вытягивание пальцев) с последующим сгибанием в обратном направлении.
    1. Ходьба босиком на пальчиках.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры носят вспомогательный характер в лечении ПТФС. Для улучшения состояния пациента используется:

    1. Прессотерапия — сеансы аппаратного компрессионного лечения. Заключается в постепенном и дозированном сдавливании нижних конечностей. На человека надевают специальные штаны, в которые в течение часа нагнетается воздух. Сдавливая мягкие ткани, он улучшает венозное кровообращение.
    1. Лазеротерапия — воздействие лазерных лучей на трофические изменения кожи, что уменьшает их выраженность.
    1. Магнитотерапия — ускоряет заживление трофических язв.
    1. Электрофорез лекарственных препаратов (флеботоников, антикоагулянтов, противовоспалительных) непосредственно в ткани нижних конечностей.

Народная медицина

Наиболее распространённые народные рецепты:

  1. Чай из листьев орешника (1 столовая ложка высушенных измельчённых листьев на стакан кипятка). Принимать 2 раза в день
  2. Настой крапивы (2 столовых ложки на стакан кипятка). Принимать тёплым по полстакана 3 раза в день.
  3. Примочки на ноги из настоя простокваши и высушенной, измельчённой полыни.
  4. Компрессы на голени: золотой ус на листьях капусты.
  5. Ножные медовые компрессы с обертыванием пищевой плёнкой.

Эффективность лечения ПТФС народными средствами не подтверждена научными исследованиями. Этот метод всегда должен быть согласован с лечащим врачом. Он не может быть единственным или главным, так как ни один народный рецепт без комплексной терапии не поможет.

Хирургическое лечение

Потребность в операции при ПТФБ возникает редко. Это связано с тем, что эффективность хирургических вмешательств невысокая.

Профилактика: что можно предпринять

Специфических мероприятий, которые достоверно могли бы предотвратить посттромбофлебитический синдром, не существует. Главное не допустить возникновения острого глубокого тромбофлебита, так как только после него развивается эта болезнь. С этой целью необходими:

    • следить за свёртываемостью крови;
    • избегать травм ног;
    • исключить длительное пребывание в положении с опущенными ногами;
    • делать разгрузочную гимнастику для ног;
    • нормализовать вес;
    • отказаться от вредных привычек.

Но если проблема уже возникла, в самые ранние сроки нужно обращаться к флебологу, сосудистому хирургу или к общему хирургу за специализированной помощью. Это может предотвратить тяжёлые последствия.

Прогноз и осложнения

Чем крупнее по диаметру глубокая вена, поражённая ПТФБ, и чем больше выражено её сужение, тем тяжелее течение и опаснее последствия.

Наиболее неблагоприятный прогноз при локализации процесса в самой крупной вене человеческого организма — нижней полой, которая собирает кровь от обеих ног и тазовых органов.

Предугадать течение посттромбофлебитического синдрома тяжело, так как очень много факторов влияет на исход патологического процесса. Говорить о реканализации (восстановлении просвета) вены можно не раньше чем через 6 месяцев. Но этого удаётся достичь не полностью и не всегда (в 70%) из-за вялотекущего продолжения воспаления, при котором тромбы распространяются вверх и вниз от первичного места поражения. Признаки хронической венозной недостаточности проходят медленно — несколько лет или даже десятилетий.

Наиболее частые варианты прогноза при ПТФС:

  1. Хроническое медленно прогрессирующее течение (50–60% больных) — отёки без выраженных трофических изменений кожи на протяжении нескольких лет или пожизненно. Возникает при поражении глубоких вен голени или бедра с неполным перекрытием просвета.
  2. Быстро прогрессирующая венозная недостаточность с образованием трофических язв в течении 5–10 лет (30–40%). Возможно при локализации ПТФБ в бедренной или вышележащих венах с полным или частичным перекрытием просвета.
  3. Полное выздоровление или летальный исход в результате возникновения самого опасного осложнения — тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), если тромбы оторвутся из вен и мигрируют в сосуды лёгких (около 10% больных).

Помните! Отказ от лечения или несоблюдение рекомендаций в 100% случаев приводит к тяжёлым последствиям.

Симптомы развития посттромбофлебитического синдрома

К симптомам болезни относятся:

вторичное варикозное расширени­е вен,

стойкие отеки,

трофические изменения кожи и подкожной клетчатки голени.

Патомеханизм посттромбофлебитического синдрома

Формирование синдрома связано с судьбой тромба, образовавшегося в просвете пораженной вены и не под­вергшегося лизису в течение ближайшего времени. Наиболее частым исхо­дом тромбозов глубоких вен является частичная или полная реканализация тромба, утрата клапанного аппарата, реже облитерация глубоких вен.

Про­цесс организации тромба начинается со 2—3-й недели от начала посттромбофлебитического синдрома и заканчивается частичной или полной его реканализацией в сроки от нескольких месяцев до 3—5 лет.

В результате воспалительных изменений вена при посттромбофлебитическом синдроме превращается в ригидную склерозированную трубку с разрушенными клапанами. Вокруг нее развивается паравазальный сдавливающий фиброз.

Грубые органические изменения клапанов и стенки вены при посттромбофлебитическом синдроме ведут к рефлюксу крови сверху вниз, значительному повышению венозного давления в венах голени (венозная гипертензия), тяжелым нарушениям венозного кровотока в конечности, проявляющимся в виде рефлюкса крови по коммуникантным венам из глубоких в поверхностные вены.

Высокое давление и стаз крови в венах голени приводят к нарушению лимфовенозной микроциркуляции, повышению проницаемости капилляров, отеку тканей, склерозу кожи и подкожной клетчатки (липосклероз), некрозу кожи и формированию тро­фических язв венозной этиологии.

Симптомы разных форм посттромбофлебитического синдрома

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов различают четыре клинические формы заболевания:

отечно-болевую,

варикозную,

язвенную

и сме­шанную.

Признаки посттромбофлебитического синдрома отечно-болевой формы

Основными симптомами формы болезни являются чувство тяжести и боль в пораженной конечности, усиливающаяся при длительном пребывании на ногах. Боль тя­нущая, тупая, при посттромбофлебитическом синдроме лишь изредка бывает интенсивной, успокаивается в положе­нии больного лежа с приподнятой ногой.

Нередко больных беспокоят судо­роги икроножных мышц во время длительного стояния и в ночное время. Иногда самостоятельные боли в конечности при посттромбофлебитическом синдроме отсутствуют, но появляются при пальпации икроножных мышц, надавливании на внутренний край подошвы или сдавливании тканей между берцовыми костями.

Отеки обычно возникают к концу дня, после ночного отдыха с возвы­шенным положением ног они уменьшаются, но полностью не исчезают. При сочетанном пора­жении подвздошных и бедренных вен отек захватывает всю конеч­ность, при поражении бедренно-подколенного сегмента — только стопу и голень; при вовлечении в патологический процесс берцовых вен — область лодыжек и нижней трети голени.

Симптомы варикозной формы посттромбофлебитического синдрома

У 65—70% больных развивается вторичное варикозное рас­ширение подкожных вен. Для большинства больных типичным симптомом посттромбофлебитического синдрома является рассыпной тип расширения боковых ветвей основных венозных стволов на голени и стопе. Сравнительно ред­ко при посттромбофлебитическом синдроме наблюдается расширение основных венозных стволов. Варикозное расши­рение вен наиболее часто развивается в случае реканализации глубоких вен.

Диагностика посттромбофлебитического синдрома

Для оценки состояния глубоких вен при посттромбофлебитическом син­дроме наряду с пробами на проходимость глубоких вен (маршевая проба Дельбе—Пертеса и проба Пратта-1) успешно применяется ультразвуковое дуплексное сканирование. В случае реканализации глубокой вены в просвете ее можно увидеть неоднородные тромботические массы различной степени организованности.

При цветовом картировании в области тромба при посттромбофлебитическом синдроме выявляются один или несколько каналов с кровотоком. Сегментарная окклюзия харак­теризуется отсутствием кровотока, просвет оказывается заполненным орга­низованными тромботическими массами. В зоне расположения облитерированной вены выявляются множественные коллатерали. Над облитерированными венами допплеровский сигнал от кровотока не регистрируется. Коллатеральный кровоток дистальнее зоны окклюзии магистральных вен имеет так называемый монофазный характер, не реагирует на дыхание и пробу Вальсальвы.

Функционально-динамическая флебография при хрони­ческой венозной недостаточности, вызванной постфлебитическим синдро­мом, имеет ограниченное применение.

При реканализации глубоких вен го­лени на флебограмме при посттромбофлебитическом синдроме видны неровности контуров вен. Часто при посттромбофлебитическом синдроме заметен рефлюкс контрастного вещества из глубоких вен через расширенные коммуни-кантные вены в поверхностные . Отмечается замедление эвакуа­ции контрастного вещества из вен при выполнении нескольких упражнений с поднятием на носки.

Подозрение на поражение бедренной или подвздошных вен при посттромбофлебитическом синдроме делает необходимым выполнение тазовой флебографии . Отсутствие контрастирования подвздошных вен свидетельствует об их облитерации. Обычно при этом выявляются расширенные венозные коллатерали, через которые осуществляется отток крови из пораженной ко­нечности.

Аналогичную флебографическую картину можно наблюдать при магнит­но-резонансной флебографии илеофеморального венозного сегмента.

Дифференциальная диагностика посттромбофлебитического синдрома

В первую очередь следует дифференци­ровать первичное варикозное расширение вен от симптомов вторичного, наблюдаю­щегося при посттромбофлебитическом синдроме. Для данной болезни характерны:

указания в анамнезе на перенесенный тромбоз глубоких вен,

«рассыпной»

тип варикозного расширения вен,

большая выраженность трофических расстройств,

дискомфорт и боли при попытке носить эластичные бинты или чулки, сдавливающие поверхност­ные вены.

Подтверждают симптомы болезни результаты функциональных проб (маршевая Дельбе—Пертеса и Пратта-1), а также указанные выше инструментальные исследования.

Необходимо исключить при посттромбофлебитическом синдроме также симптомы компенсаторного варикозного расширения по­верхностных вен, вызванное сдавлением подвздошных вен опухолями, ис­ходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного про­странства, врожденными заболеваниями — артериовенозными дисплазиями и флебоангиодисплазиями нижних конечностей. Аневризматическое рас­ширение большой подкожной вены в зоне овальной ямки может быть при­нято за грыжу .

Отеки пораженной конечности необходимо дифференцировать от отеков, развивающихся при заболевани­ях сердца или почек. «Сердечные» отеки бывают на обеих ногах, начинаются со ступней ног, распространяются на область крестца и боковые поверхно­сти живота. При поражении почек наряду с отеками на ногах отмечается одутловатость лица по утрам, повышение креатинина, мочевины в крови, в моче — повышение содержания белка, эритроциты, цилиндры. И в том, и в другом случае нет присущих посттромбофлебитическому синдрому трофи­ческих расстройств.

Отек конечности может появиться вследствие затруднения оттока лимфы при лимфедеме или блокаде паховых лимфатических узлов метастазами опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства. Трудности воз­никают в дифференциации отека, обусловленного посттромбофлебитическим синдромом и лимфедемой (слоновостью) конечности. Отек при пер­вичной лимфедеме начинается со стопы и медленно распространяется на голень. Отечные ткани плотные, отек не уменьшается после придания ноге возвышенного положения. В отличие от посттромбофлебитического син­дрома окраска кожных покровов не изменена, язв и расширенных подкож­ных вен нет, характерно огрубение складок кожи в области голеностопного сустава, гиперкератоз и папилломатоз кожи стопы.

Особенности лечения посттромбофлебитического синдрома

При посттромбофлебитическом синдроме и неразрывно связанной с ним хронической венозной недостаточности используют консервативные методы лечения, включающее компрессионную, медикаментозную терапию, и различные хирургические вмешательства.

Консервативное лечение болезни является основным, несмотря на успехи реконструктивной хирургии сосудов и существование различных методов удаления или облитерации сосудов с нарушенной функцией клапанов. Ос­новой консервативного лечения посттромбофлебитического синдрома является компрессионная терапия, направ­ленная на уменьшение венозной гипертензии в венах голени и стопы. Ком­прессия вен может быть достигнута применением эластичных чулок и бин­тов с различной степенью растяжимости и компрессии тканей голени, на­ложением цинк-желатиновой повязки Унна или многослойной повязки из ригидных, хорошо моделируемых по голени полосок ткани. По механизму действия она аналогична повязке Унна. В последние годы с успехом приме­няются различные устройства для интермиттирующей пневматической ком­прессии голени и бедра.

Наряду с компрессионным методом применяют медикаментозное лечение, направленное на повышение тонуса вен, улучшение лимфодренажной функции и микроциркуляторных расстройств, подавление воспаления.

Компрессионная терапия при посттромбофлебитическом синдроме

Компрессионная терапия применяется на протяжении всего периода ле­чения хронической венозной недостаточности и трофической язвы голени. Принципы применения компрессионной терапии изложены выше. Эффективность компрессионного лечения под­тверждена многолетними клиническими наблюдениями. Длительное ис­пользование хорошо подобранных для пациента эластичных чулок или бин­тов позволяет добиться улучшения в 90% и заживления язвы голени в 90— 93% случаев.

В начале лечения посттромбофлебитического синдрома многие пациенты испытывают неудобства от постоянной компрессии. В подобных случаях следует рекомендовать сна­чала носить бинты или чулки в течение приемлемого для них времени, по­степенно увеличивая его. Необходимо регулировать интенсивность ком­прессии, начинать с 20—30 мм рт. ст. и постепенно увеличивать его. Это достигается использованием трикотажных бинтов и чулок II и III компрес­сионного класса.

Цинк-желатиновую повязку и повязки из моделируемых ригидных лент, фиксируемых Велкро (липучие ленты), чаще применяют при лечении тро­фических язв голени. Их используют для лечения пациентов при посттромбофлебитическом синдроме, которые не могут или не хотят носить сдавливающие эластичные чулки или бинты. Цинк-желатиновые повязки меняют через 1—2 нед, постепенно увеличивая компрессию. Повязки Унна оказывают не только компрессию, но и местное лечебное воздействие на язву при посттромбофлебитическом синдроме. Накладывать повязки должен хорошо натренированный персонал. Заживление язвы под повязкой Унна происходит в 70% случаев. Многослойные повязки из ригидных лент, хорошо модели­руемых по поверхности голени, оказывают компрессию подобно повязкам Унна, но они более просты в технике наложения, эффективно уменьшают отеки конечности. Предварительная оценка эффективности применения их позволяет считать, что эти повязки могут лучше устранять отеки, чем эла­стичные чулки.

Пневматическая интермиттирующая компрессия не получила широкого распространения. Она может быть полезной при лечении венозных язв, не поддающихся лечению другими компрессионными методами.

Медикаментозное лечение посттромбофлебитического синдрома

Медикаментозное лечение становится более популярным (особенно в Европе) в связи с появлением новых, более эффективных препаратов, повышающих тонус вен, улучшающих микроциркуляцию и лимфодренажную функцию (Детралекс, Эндотелон, Рутозид и др.).

Детралекс многими флебологами признается как наиболее эффективный препарат для перорального применения в лечении посттромбофлебитического синдрома. Наряду с пероральными препаратами для местного воздействия на кожу при индуративном целлюлите рекомендуют применять различные мази и гели (Лиотон 1000 гель, Гепариновая мазь, Мисвенгал, Гинкор-гель, мазевые формы Рутозида и Троксерутина, Индовазин и др.). Препараты наносят на кожу не­сколько раз в день.

Медикаментозное лечение целесообразно проводить периодическими курсами длительностью до 2—2,5 мес. Лечение должно быть строго индиви­дуализировано в соответствии с клиническими проявлениями болезни. При проведении курса целесообразно назначать одновременно несколь­ко препаратов с различным механизмом действия, сочетать медикаментоз­ное лечение с другими методами.

Примерная схема терапии посттромбофлебитического синдрома

Российскими флебологами рекомендована схема лечения, включающая несколько этапов. На первом этапе длительностью 7—10 дней рекомендует­ся парентеральное введение Реополиглюкина, Пентоксифиллина, антибио­тиков, антиоксидантов (Токоферол и др.), нестероидных противовоспали­тельных средств.

Для закрепления эффекта на втором этапе лечения наряду с дезагрегантами, флебопротекторами и антиоксидантами назначают препа­раты, улучшающие тонус вен, микроциркуляцию и лимфодренажную функ­цию, т. е. поливалентные флеботоники (Детралекс и др.). Продолжитель­ность этого курса 2—4 нед. На протяжении третьего периода длительностью не менее 1,5 мес рекомендуется применять поливалентные флеботоники и препараты местного действия (различные гели и мази). Медикаментозное лечение посттромбофлебитического синдрома обычно сочетают с компрессионными методами.

Хирургическое удаление посттромбофлебитического синдрома

Хирургическое лечение болезни обычно применяют после завершения процесса реканализации глубоких вен, когда восстанавливают кровоток в глубоких, коммуникантных и по­верхностных венах. Предложены многочисленные хирургические вмеша­тельства. Наибольшее распространение в лечении посттромбофлебитического синдрома получили операции на поверхностных и коммуникантных венах.

При частичной или полной реканализации глубоких вен, сопровождаю­щейся расширением подкожных вен, операцией выбора является сафенэктомия в сочетании с перевязкой коммуникантных вен по методу Линтона или Фелдера.

Этот метод лечения посттромбофлебитического синдрома позволяет ликвидировать стаз крови в варикозно-расширенных подкожных венах, устранить ретроградный кровоток по коммуникантным венам, уменьшить венозную гипертензию в области поражен­ной голени и, следовательно, улучшить кровообращение в микроциркул торном сосудистом русле. При выписке больным следует рекомендовать постоян­ное ношение эластичных бинтов или спе­циально подобранных чулок, периодиче­ски проводить курсы консервативного лечения.

Коррекция клапанов при посттромбофлебитическом синдроме

Стремление восстановить разрушен­ный клапанный аппарат и устранить вы­раженные гемодинамические нарушения в пораженной конечности побудило хирур­гов к созданию искусственных внутри- и внесосудистых клапанов. Предложено много способов коррекции уцелевших клапанов глубоких вен при лечении посттромбофлебитического синдрома. При невозможно­сти выполнения коррекции существую­щих клапанов производят транспланта­цию участка здоровой вены, имеющей клапаны.

В качестве трансплантата обыч­но берут содержащий клапаны участок подмышечной вены, которым замещают резецированный сегмент подколенной или большой подкожной вены, лишенный нормальных клапанов. Успех достигается не более чем у 50% оперированных больных.

Пока эти методы лечения посттромбофлебитического синдрома находятся в стадии клинических испытаний и не рекомендуются для широкого приме­нения. Различные варианты шунтирующих операций (операция Пальма — создание шунта между пораженной и здоровой венами над лобком) малоэф­фективны вследствие частых повторных тромбозов .


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.