Инвагинация кишечника: симптомы, лечение, питание

Инвагинация кишечника: симптомы, лечение, питаниеИнвагинация кишечника – патология, при которой один участок кишечника внедряется (погружается) в другой. Это одна из причин непроходимости желудочно-кишечного тракта, с которой чаще всего сталкиваются детские хирурги.

Общие данные

В молодом возрасте страдают довольно редко, дальше заболеваемость возрастает в старшей возрастной группе (в основном от 45 до 60 лет).

Разновидности

Инвагинация кишечника бывает:

    • первичной, или идиопатической – ее причины выяснить не удается;
    • вторичной – как последствие различного вида заболеваний кишечника.

В зависимости от того, какие участки желудочно-кишечного тракта внедряются друг у друга, инвагинацию разделяют на:


    • Инвагинация кишечника: симптомы, лечение, питаниетонкокишечную;
    • толстокишечную;
    • тонко-толстокишечную;
    • тонкокишечно-желудочную;
    • инвагинацию петли кишечника через природные свищевые ходы или стомы – хирургическим путем наложенные анастомозы (соустья) между петлями кишечника или желудком и кишечником.

Если внедрение участков кишечника друг в друга случается в направлении перистальтических сокращений кишечной стенки, то ее называют изоперистальтической (или нисходящей, то есть, в  направлении сверху вниз). В случае, если инвагинация происходит против естественных перистальтических кишечных волн, то это ее антиперистальтическая разновидность (или восходящая – снизу вверх).

Участие в инвагинации могут принимать как два участка кишечника (единичная инвагинация), так и несколько (множественная инвагинация). По строению инвагинат (участок кишечника, состоящий из фрагментов кишки, внедрившихся друг в друга) бывает:

    • простой (в нем различают 3 цилиндра);
    • сложный (в нем может быть 5 или 7 цилиндров, когда кишечная петля внедряется в другую кишечную петлю, потом частично «выходит» и снова «заходит»).

По виду течения инвагинация кишечника бывает:

    • острая;
    • рецидивирующая;
    • хроническая.

Рецидивирующее течение (повторяющуюся инвагинацию) чаще всего диагностируют у маленьких детей – в основном после того, как в лечении инвагинации применили консервативные методы, направленные на расправление инвагината. Такая форма возникает в случае незрелости кишечника ребенка:

    • анатомической (по своему строению);
    • функциональной (по выполняемой работе).

Рецидивирующая инвагинация бывает:

    • ранняя – наступает в первые 1-3 суток после расправления кишечного инвагината;
    • поздняя – наблюдается через трое и больше суток с момента расправления.

Хронический вариант течения – это периодическое, зачастую незначительное внедрение одного сегмента кишки в другой, которое проявляется довольно умеренными признаками кишечной непроходимости.

Отдельно выделяют абортивную (или саморасправляющаяся) разновидность инвагинации кишечника, при которой наблюдается саморасправление инвагината.

Причины инвагинации кишечника

В основном у больных с инвагинацией так и не удается выяснить причину, почему один участок кишки внедрился в другой. Все возможные причины этого патологического процесса разделены на 2 группы:

    • алиментарные (связанные с приемом пищи);
    • механические.

Для возраста от 0 до 3 лет более характерны алиментарные факторы возникновения инвагинации кишечника, для детей постарше и старшей возрастной категории – механические факторы.

Инвагинация кишечника: симптомы, лечение, питаниеСчитается, что у детей толчком к возникновению инвагинации могут выступить следующие алиментарные факторы:

    • нарушение графика введения прикорма (особенно касается тех случаев, когда родители опоздали с подкормом и вводят его большой объем);
    • нарушение пищевого режима у детей (кормление не «по часам»);
    • густая пища;
    • пища грубоволокнистая или кусками.

Алиментарная составляющая развития инвагинации характерна и для взрослых. В ряде случаев в клинику поступают с симптомами этого заболевания после, казалось, приема привычной пищи (черного хлеба, вареников, пельменей). Нередко пациент связывал возникновение заболевания с поспешным принятием еды, когда проглатывались ее большие непрожеванные куски.

Также роль возникновения инвагинации у взрослых играют механические факторы – а именно:


    • полипозные разрастания кишечника;
    • кистозные образования;
    • дивертикул Меккеля – врожденное выпячивание стенки подвздошной кишки, которое является остатком незаращенного желточного протока и находится на расстоянии 20-25 см (иногда больше) от места, где подвздошная киша переходит в слепую;
    • так называемая эктопическая поджелудочная железа – нетипичное расположение тканей поджелудочной железы;
    • опухоли кишечника – как доброкачественные (в частности, липомы), так и злокачественные (лимфомы).

Также выделены факторы, которые непосредственно к инвагинации кишечника не приводят, но увеличивают риск ее образования. Это:

    • кишечная форма аллергии;
    • нарушение двигательной активности кишечника из-за нарушения нервной и/гуморальной регуляции;
    • муковисцидоз – тяжелое поражение секреторных желез пищеварительного тракта;
    • состояние после различных оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта;
    • вирусные кишечные инфекционные заболевания, которые проходят с гипертрофией (разрастанием) пейеровых бляшек (лимфоидных узелков в кишечнике). В основном это ротавирусная и аденовирусная инфекция;
    • мужской пол;
    • отягощенный семейный анамнез.

Нередко инвагинация кишечника наступает как осложнение таких заболеваний и состояний, как:


    • вирусное и бактериальное поражение кишечника;
    • острое, хроническое и обострение хронического воспаления слизистой оболочки на любом из участков желудочно-кишечного тракта – гастрит, энтерит, колит;
    • инородные тела тонкого и толстого кишечника;
    • туберкулезное поражение кишечника;
    • туберкулез брюшины;
    • энтероптоз (патологическое опущение тонкого кишечника)

Развитие заболевания

При любых причинах возникновения инвагинации кишечника она всегда непосредственно спровоцирована нарушениями перистальтической активности кишечника. В этом случае перистальтические движения проявляются хаотично, в кишечнике образуются участки спастических сокращений, один участок кишки «натыкается» на другой и внедряется в него.

важно!

Любой раздражитель, который способен спровоцировать судорожные хаотические неупорядоченные сокращения мышечных волокон кишечной стенки (например, грубая волокнистая пища), способствует развитию патологии.

Зачастую внедрившийся сегмент кишки не возвращается в исходное положение, так как из-за сдавливания в кишечной стенке возникают изменения, которые не позволяют инвагинату расправиться – отек тканей, который возникает из-за застоя лимфы, венозной и артериальной крови.


Из-за того, что пережимаются артерии, кровь по ним циркулирует хуже, ткани кишечника недополучают кислород и питательные вещества, из-за чего развивается их голодание. Оно, в свою очередь, приводит к некрозу (омертвению) кишечной стенки. Также как следствие артериальной компрессии (сдавливания) и повреждения стенок артерий (особенно если они ранее были втянуты в патологический процесс – например, атеросклеротическое изменение внутренней поверхности сосудов) могут наблюдаться желудочно-кишечные кровотечения разной степени интенсивности.

Если процесс прогрессирует, и не оказана адекватная медицинская помощь, то в месте некроза (он наблюдается в области сдавливания, возникшего в результате инвагинации) возможно возникновение перфорации кишечника. Она, в свою очередь, приводит к перитониту (сначала местному, затем разлитому), который может закончиться летальным исходом.

Симптомы инвагинации кишечника

Симптомы, которые развиваются вследствие инвагинации кишечника у ребенка, следующие:

    • боль в животе – основной признак заболевания;
    • понос;
    • вздутие живота.

Характеристика состояния ребенка во время болевого приступа:

    • на ранних этапах развития болезни боль проявляется в виде приступов длительностью 5-7 минут, с разницей по времени в 10-30 минут, начало приступа – острое;
    • по интенсивности боль – сильная;
    • во время приступа ребенок становится беспокойным, плачет и вскрикивает, начинает поджимать ножки к животу. Груднички отказываются от груди или соски;
    • кожа делается холодная на ощупь, покрывается холодным липким потом;
    • конец приступа такой же острый, как и начало.

Приступы боли объясняются выраженными перистальтическими кишечными сокращениями, которые длятся сериями с паузами между ними. Между приступами ребенок ведет себя как ни в чем не бывало – но если приступ боли был выраженным, то ребенок может быть уставшим и несколько заторможенным. Симптоматика инвагинации кишечника у детей в основном проходит в острой форме, которая больше типична для тонкокишечной инвагинации.

Симптомы, которые развиваются вследствие инвагинации кишечника у взрослого, следующие:

    • боль в животе;
    • рвота – на начальных стадиях остатками съеденного, при прогрессировании болезни, когда развивается кишечная непроходимость – каловыми массами;
    • через 2-3 часа от начала инвагинации в испражнениях появляются кровяные выделения. При дальнейшем развитии заболевания и омертвении кишечной стенки могут появиться симптомы полноценного кишечного кровотечения – кровь в кале, слабость, головокружение;
    • вздутие живота, затруднение при отхождении газов. При прогрессировании заболевания газы и вовсе перестают отходить;
    • на начальных этапах – понос, далее – невозможность оправиться, так как каловые массы из-за преграды в виде инвагината не могут достичь конечного отдела толстого кишечника.

Осложнения

Наиболее частые осложнения инвагинации кишечника – это:

    • кишечная непроходимость;
    • перфорация стенки кишечника из-за ее некроза;
    • перитонит как результат перфорации кишечной стенки;
    • кишечное кровотечение;
    • образование внутренних (межкишечных) грыж.

Диагностика

Жалобы при инвагинации нельзя назвать характерными только для этого заболевания, поэтому для подтверждения диагноза необходимо провести физикальное, инструментальное и лабораторное исследование больного.

Физикальное обследование включает осмотр, пальпацию (прощупывание), перкуссию (простукивание) и аускультацию (выслушивание фонендоскопом) живота.

При осмотре выявляются такие признаки:

    • на начальных стадиях язык обычный, при прогрессировании заболевания – обложен белым налетом;
    • живот вздут (хирурги дали такому состоянию очень точное определение «Живот – как гора»), передняя брюшная стенка напряжена – этот признак означает развитие кишечной непроходимости.

При пальпации будут характерными следующие признаки:


    • Инвагинация кишечника: симптомы, лечение, питаниеесли при прогрессировании заболевания и развитии кишечной непроходимости развивается некроз кишечника, кожа становится на ощупь сухой;
    • на начальных стадиях заболевания, если не наступила непроходимость, и живот не вздут, у худых или больных с астеническим типом телосложения при глубокой пальпации живота можно прощупать инвагинат – продолговатый валик в форме цилиндра, эластичный, мягкой консистенции, умеренно болезненный при нажатии на него. Если заболевание прогрессирует, то в поздние сроки (через 24 часа от начала болезни и больше) инвагинат прощупать затруднительно, так как развивается атония кишечника (утрата им тонуса). В случае если инвагинат находится низко в брюшной полости, то его можно прощупать при ректальном исследовании. При очень низком расположении возможно даже выпадение инвагината;
    • если произошла внедрение подвздошной кишки (конечного отдела тонкого кишечника) в слепую кишку (начального отдела толстого кишечника), то при ощупывании живота можно отметить западение правой подвздошной области – нижней трети передней брюшной стенки справа. Этот признак еще называют симптомом Данса. Западение возникает потому, что при внедрении одного фрагмента кишки в другой в правой подвздошной области «освобождается» место;
    • при развитии заболевания пальцами ощущается вздутие живота, но живот мягкий, а болезненный только в незначительной мере. Выраженные боли при пальпации указывают на развитие омертвения в стенке кишечника;
    • если при давлении одного участка кишечника на другой развивается некроз, о вскоре появятся симптомы раздражения брюшины из-за появившегося перитонита.

При перкуссии живота можно выявить такие признаки:

    • Инвагинация кишечника: симптомы, лечение, питаниена начальных стадиях заболевания возможна болезненность в месте постукивания по передней брюшной стенке;
    • у худых или больных с астеническим типом телосложения в месте расположения инвагината вместо звонкого, словно при постукивании по барабану, звука (он характерный для полостного образования, коим является кишка) определяется тупой звук (словно стучат по дереву). Такая смена звуковых эффектов происходит потому, что при инвагинате один сегмент кишки заполняет другой, кишечная полость на этом участке нивелируется;
    • при наступлении кишечной непроходимости и развитии вздутия живота звуки по всему животу (кроме локации с инвагинатом) будут звонкими, «барабанными».

При аускультации живота выявляется следующее:

    • до наступления кишечной непроходимости в момент приступа слышны усиленные перистальтические шумы;
    • при развитии кишечной непроходимости выявляется резкое ослабление, а затем исчезновение перистальтических шумов – живот «молчит».

При некрозе кишечника из-за сдавливания снижается артериальное давление и учащается пульс.

Для подтверждения диагноза инвагинации используют такие инструментальные методы диагностики, как:

    • Инвагинация кишечника: симптомы, лечение, питаниеобзорная рентгеноскопия и -графия – они позволяют выявить инвагинат в виде образования в брюшной полости. Также будут наблюдаться расширенные петли кишечника и специфические, в виде колец, участки кишечника, характерные для кишечной непроходимости (в том числе при инвагинации). Далее диагноз следует уточнять с помощью более точных методов исследования;
    • рентгенография с контрастированием – более точный в сравнении с предыдущим метод исследования;
    • ультразвуковое исследование брюшной полости (УЗИ) – во время него определяется участок уплотнения ткани. Это и будет инвагинат;
    • компьютерная томография – с ее помощью можно определить причины развития инвагинационного процесса;
    • ультразвуковая допплерография – с ее помощью оценивают кровоток в артериях и венах брыжейки кишечника. Если он резко ухудшается, это может сигнализировать о передавливании сосудов во время внедрения одного участка кишечника в другой.

Лабораторные методы исследования в основном информативны при затянувшемся течении болезни с возникновением прободения кишечника и перитонита:

    • общий анализ крови – в нем будет определяться нарастающее увеличение количества лейкоцитов и СОЭ, а при присоединении кишечного кровотечения – признаки анемии (уменьшение количеств эритроцитов и гемоглобина);
    • копрограмма (изучение кала под микроскопом) – если наступили ишемия (кислородное голодание) и некроз кишечника, то в кале определяются кровь и слизь.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику инвагинации кишечника в первую очередь следует проводить с:

    • новообразованиями органов брюшной полости и малого таза;
    • заворотом кишечника;
    • инородными телами живота;
    • большими конгломератами паразитов.

Лечение инвагинации кишечника

Всех пациентов с признаками инвагинации следует госпитализировать в хирургический стационар.

Маленьких детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет инвагинации можно избавить с помощью консервативного лечения – но его можно применить только в случае, если:

    • от начала развития заболевания прошло не более 10 часов;
    • не развились осложнения.

Консервативное лечение заключается в ведении в кишечник воздуха с помощью специального баллона Ричардсона. Воздух осторожно нагнетают до тех пор, пока инвагинат не расправится. Затем ставят газоотводную трубку, чтобы из кишечника вывести нагнетенный воздух. Эффективность такого лечения довольно высокая – она отмечается в 60% всех клинических случаев. После проведения процедуры:

    • проводят контрольное рентгенологическое исследование с контрастированием;
    • за состоянием ребенка устанавливается наблюдение хирурга.

В остальных случаях, а также у взрослых для устранения инвагинации проводят хирургическое лечение. Во время операции:

    • даже если инвагинат уже обнаружен, проводят тщательную ревизию всего кишечника, так как инвагинатов может быть несколько;
    • в месте инвагинации проводят осмотр кишечника для определения его жизнедеятельности – в частности, осматривают с целью выявления измененных участков;
    • при отсутствии изменений в стенке кишечника осторожно извлекают один сегмент кишечника из другого;
    • при выявлении выраженных изменений в стенке кишечника проводят удаление измененного сегмента. Часто внешние изменения тканей не совпадают с изменениями на уровне тканей, поэтому удаление сегмента кишки проводят, захватив здоровые участки.

После операции также проводят консервативное лечение – а именно назначают:

    • антибиотикотерапию;
    • внутривенную инфузионную терапию с целью дезинтоксикации и восполнения объема циркулирующей крови (в случае, если было диагностировано кишечное кровотечение).

Профилактика

Инвагинация кишечника: симптомы, лечение, питаниеВ качестве мероприятий, предупреждающих инвагинацию кишечника у детей, важны:

    • введение прикорма согласно графика (не ранее 6 месяцев);
    • постепенное введение в рацион новых блюд;
    • постепенном увеличении количества пищи;
    • применение для прикорма пюрированных блюд.

Профилактические мероприятия у взрослых заключается в:

    • соблюдении режима питания;
    • исключении из рациона грубой пищи;
    • тщательном пережевывании пищи;
    • своевременном выявлении и лечении новообразований кишечника.

Прогноз

При своевременных госпитализации, диагностике и лечении прогноз благоприятный. Но в ряде случаев в будущем не исключено наступление рецидивов.

Прогноз становится неоднозначным при развитии осложнений инвагинации (к слову, они могут развиться и на ранних этапах заболевания). С каждым часом промедления возрастает риск для жизни пациента.

Классификация инвагинации кишечника

В зависимости от причины развития выделяют первичную инвагинацию кишечника (видимый этиологический фактор отсутствует) и вторичную (имеется предшествующее поражение кишечника: опухоль, полипы и другое). По локализации патологического процесса различают тонкокишечную, толстокишечную, тонко-толстокишечную, тонкокишечно-желудочную, а также инвагинацию петель кишечника через свищевые ходы или стомы.

Инвагинация кишечника, происходящая по направлению перистальтических волн, определяется как изоперистальтическая, или нисходящая; если происходит внедрение в обратном направлении – развивается антиперистальтическая, или восходящая инвагинация кишечника. Инвагинация может быть единичной и множественной (имеется несколько инвагинатов), простой (3-циллиндровый инвагинат) или сложной (5-, 7-циллиндровые инвагинаты).

Выделяют три варианта течения данного патологического процесса. Острая инвагинация (встречается в 95% случаев) представляет собой декомпенсацию моторики кишечника, возникающую вследствие различных факторов; может завершиться некрозом участка кишки. Рецидивирующая форма заболевания часто возникает у детей вследствие морфологической и функциональной незрелости кишечника, часто после консервативных методов расправления; может быть ранней (в первые 3 суток после расправления) и поздней (неоднократно повторяется в более поздние сроки). Хронический вариант течения характеризуется длительно существующим заболеванием с неинтенсивными симптомами непроходимости кишечника.

Отдельной формой является абортивная, или саморасправляющаяся инвагинация, которая протекает с компенсированным расстройством функций кишечника, типичными симптомами острой инвагинации, преимущественно регистрируется у пациентов, госпитализированных в ранние сроки от начала заболевания.

Причины инвагинации кишечника

В большинстве клинических случаев не удается выяснить конкретную причину развития инвагинации кишечника, поэтому заболевание считается идиопатическим. Все причины данной патологии условно подразделяют на алиментарные и механические. Ведущая роль в формировании заболевания отводится нарушению пищевого режима у детей: несвоевременному введению прикорма, особенно в больших объемах, наличию в рационе слишком густой и грубой пищи. Механическими факторами, приводящими к внедрению одного участка кишечника в другой, являются полипы, дивертикул Меккеля, кисты кишечника; эктопическая поджелудочная железа; опухоли кишечника, в том числе липомы, лимфомы; кишечная форма аллергии; нарушения моторики различного генеза; муковисцидоз; хирургические вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта и другие.

Инвагинация кишечника может быть осложнением кишечных инфекций (вирусных и бактериальных), алиментарного гастроэнтерита, колита, инородных тел, туберкулеза кишечника или брюшины, энтероптоза и других заболеваний.

Независимо от конкретной причины патологического синдрома, патогенез всегда связан с нарушениями перистальтики кишечника. Большинство гастроэнтерологов и хирургов в настоящее время склоняются к единому мнению, что патофизиологической основой инвагинации кишечника в детском возрасте является преходящее изменение перистальтики с формированием участков спастических сокращений, способствующих образованию инвагинатов. Употребление грубой пищи провоцирует судорожные сокращения гладкой мускулатуры кишечника с внедрением его участков, а дискоординация моторики усугубляет патологический процесс.

Инвагинация приводит к непроходимости кишечника, развивается отек тканей, лимфостаз, венозный стаз. Артериальная ишемия является причиной некротических изменений кишечной стенки и кровотечения из ЖКТ. При отсутствии своевременного адекватного лечения возможна перфорация кишечника и развитие перитонита.

Симптомы инвагинации кишечника

Основным признаком заболевания является выраженный болевой синдром. Боль в животе в начале заболевания может быть приступообразной с интервалами от десяти до тридцати минут. Во время болевого приступа ребенок беспокойный, поджимает ноги к животу, кричит, плачет, кожные покровы могут быть бледными, покрытыми холодным потом. Малыш может отказываться от груди, соски. Приступ начинается всегда внезапно и так же внезапно прекращается. Продолжительность боли обычно составляет около пяти минут, через пятнадцать – двадцать минут приступы повторяются (это соответствует волнам перистальтических сокращений кишечника). В межприступный период ребенок ведет себя обычно, спокойно играет, а после выраженной боли может быть заторможенным, уставшим. Характерной особенностью инвагинации кишечника является то, что живот при пальпации мягкий и незначительно болезненный (до наступления некротических изменений).

В некоторых случаях наблюдается диарея, вздутие живота. На начальных стадиях возможна рвота остатками пищи, при формировании непроходимости кишечника – каловыми массами. Через несколько часов от начала инвагинации появляется примесь крови в кале – испражнения приобретают вид «малинового желе».

Инвагинация кишечника у детей практически всегда протекает в острой форме, у взрослых может наблюдаться подострое и хроническое течение. Острая форма обычно развивается при тонкокишечной инвагинации, поскольку в этом случае быстро формируется непроходимость кишечника. Подострая форма более характерна для толстокишечной инвагинации – ввиду большего диаметра кишечника непроходимость может не сформироваться. Толстокишечная инвагинация характеризуется менее выраженной симптоматикой, болевой синдром не столь интенсивный.

Диагностика инвагинации кишечника

При типичном течении диагностика инвагинации кишечника не вызывает сложностей. Консультация гастроэнтеролога и хирурга позволяет заподозрить заболевание и определить некоторые характерные признаки. При пальпации живота в межприступный период определяется мягкоэластичное образование, чаще локализованное в правой подвздошной области, несколько болезненное. В поздние сроки (через 24 часа от начала заболевания) пальпация инвагината затруднительна в связи с развитием атонии кишечника. При илеоцекальной инвагинации определяется симптом Данса – западение правой подвздошной области. При низком расположении инвагината возможна его пальпация при ректальном исследовании и даже выпадение.

Для визуализации инвагината проводится УЗИ брюшной полости: определяется гипоэхогенное образование с участком гиперэхогенности в центральной части. Также может применяться ультразвуковая допплерография с целью оценки кровотока в сосудах брыжейки. Обзорная рентгенография брюшной полости обладает меньшей чувствительностью при обнаружении инвагината, но применяется как скрининговый метод исследования при острой боли в животе с целью исключения перфорации, обструкции. Рентгенологические признаки инвагинации кишечника могут быть весьма разнообразными: аномальное распределение газов, наличие уровней жидкости, расширение петель кишечника, пустые участки кишечника в области инвагината, а также кольцевидные чередующиеся участки затемнения и просветления. Более информативна рентгенография с контрастированием: определяется препятствие на пути контраста в виде полукруга или распределение бария наслаивающимися кольцами. С целью выяснения механических причин развития инвагинации кишечника может использоваться компьютерная томография.

При тяжелом течении инвагинации с формированием некроза кишечника определяются симптомы кишечного кровотечения, а также гиповолемии (сухость кожи, снижение артериального давления, олигурия). При лабораторных исследованиях специфические признаки не обнаруживаются. В общем анализе крови при перфорации и перитоните возможен лейкоцитоз, при гиповолемии – признаки гемоконцентрации. Биохимический анализ крови остается без изменений. В копрограмме (анализе кала) при ишемии участка кишечника определяется кровь и слизь.

Анатомия инвагината и виды анвагинаций

Инвагинация – это чаще всего внедрение проксимального отдела кишки в дистальный отдел по ходу перистальтики вместе с брыжейкой. Различают внедренную часть, или инвагинат, и внедряющую часть, или влагалище.

Место перехода внедренной части инвагината во внедряющую называют шейкой, а начальную часть (конец) инвагината – головкой

Инвагинат состоит из трех цилиндров кишечной стенки: наружного, среднего и внутреннего. Увеличение инвагината в размерах происходит за счет смещения шейки и головки в дистальном направлении, что сопровождается удлинением его цилиндров. Внутренний и средний цилиндры обращены друг к другу серозными оболочками, а пространство между ними служит вместилищем для брыжейки. Это пространство довольно узкое, поэтому стенки кишки и брыжейки в инвагинате сдавливаются (ущемляются).

С образованием инвагината прежде всего нарушаются функции сосудов (сдавливаются вены) внедренного участка кишки и отток крови, стенка кишки становится отечной. Нарушается также иннервация соответствующего участка кишки. Вследствие капиллярного стаза форменные элементы крови пропотевают в просвет кишки, инвагинат постепенно продвигается в дистальном направлении, все больше «втягивая» брыжейку. Развивается значительный венозный застой, отмечаются кровоизлияния в стенке внутреннего цилиндра, воспалительные изменения стенки с отложением фибрина и склеивание между собой поверхностей кишки, покрытой брюшиной, среднего и внутреннего цилиндров инвагината. Трофические изменения вовлеченного в инвагинат отрезка кишки прогрессируют, что неизбежно приводит к развитию некроза стенки кишки в области головки инвагината и к перитониту. Время наступления некроза зависит от вида инвагинации и от степени сдавления петли кишки в инвагинате. По данным различных авторов, оно составляет от 24 до 48 ч от начала заболевания.

Согласно классификации различают три анатомических типа инвагинации:

1)тонкотолстокишечную(подвздошно-ободочную,илеоцекальную,подвздошно-подвздошно-ободочную,тоще-подвздошно-ободочную);

2)тонко-тонкокишечную(тоще-тощекишечную,подвздошноподвздошнокишечную,тоще-подвздошнокишечную);

3)толсто-толстокишечную(ободочно-сигмовидную,ободочнопрямокишечную,ободочно-ободочную).

По структуре различают простую и многоцилиндровую, одиночную и множественную, анте- и ретроградную инвагинации кишечника.

Клиника

В первые часы заболевания клиническая картина подвздошно-ободочной инвагинации кишечника как острого хирургического заболевания живота довольно типична. Один из главных симптомов инвагинации кишечника – это сильная коликообразная боль в животе, во время которой ребенок сгибается, подтягивает ноги, занимает коленно-локтевое положение в положении на животе и «сучит ножками» лежа на спине. Через3–5мин боль отступает, ребенок успокаивается (иногда интересуется игрушками). Во время первого приступа боли может наблюдаться рвота, но особенно она характерна для последующих приступов. Рвотные массы в начале заболевания не имеют примеси желчи, но постепенно окрашиваются в желтый цвет. Через10–15мин, иногда позже, приступ боли в животе повторяется с прежней силой и ребенок опять кричит, мечется от боли, т. е. все начинается сначала. На фоне продолжающегося ухудшения общего состояния больного приступы беспокойства сменяются так называемыми «светлыми» промежутками, которые становятся все продолжительнее. Между приступами боли дети вялы и сонливы.

Примесь крови в стуле – важнейший признак инвагинации, появляющийся у больного через 3–12ч от начала заболевания. Через несколько часов от начала заболевания у ребенка наблюдается самостоятельный стул со слизью или стул с примесью крови типа «малиновое желе» или «мясные помои».

Пальцевое исследование прямой кишки часто помогает врачу правильно поставить диагноз, поскольку кровь в прямой кишке обычно

можно определить и до стула. К тому же бимануальная пальпация позволяет найти инвагинат.

Как показывает осмотр больного, в первые часы заболевания функции жизненно важных органов не нарушены. Кожа и слизистые оболочки бледные или обычной окраски. Язык слегка обложен. Температура тела нормальная. Живот обычной формы, не вздут. Во время приступа боли может выслушиваться усиленная перистальтика.

Опухолевидное образование по ходу толстого кишечника определяется при пальпации в правом подреберье. Оно имеет колбасовидную форму, мягко-эластическуюконсистенцию. Необходимо отметить, что такие данные можно получить вне эпизода боли при спокойном поведении ребенка. Следует помнить о том, что со временем инвагинат продвигается в дистальном направлении толстого кишечника и тогда опухолевидное образование определяется в эпигастральной области или в левой половине живота. В некоторых случаях указанное образование может исчезать в правом подреберье, тогда пальпацию лучше проводить на правом боку обеими руками слева направо.

Симптом Данса  запустевание при пальпации правой подвздошной области (рис. 2). Очень ценную информацию для диагностики инвагинации можно получить при пальцевом исследовании через прямую кишку. Введенным в прямую кишку пальцем определяют тонус наружного и внутреннего сфинктеров (расслабленный сфинктер – характерный для инвагинации симптом Гиршспрунга). При расположении инвагината в нисходящей ободочной кишке или в сигме можно достичь головки или прощупать подвижную опухоль бимануально. Следует обратить внимание на наличие крови и слизи в прямой кишке. Следы крови могут быть обнаружены уже через2–3ч. В позднюю стадию из анального отверстия выделяется жидкая кровь, что является одним из достоверных признаков инвагинации кишечника. Очень редко (в запущенных случаях) головка инвагината видна через расслабленный сфинктер прямой кишки или выпадает наружу.

В позднюю, или терминальную, стадию заболевания классические клинические симптомы инвагинации отсутствуют; состояние коматозное, живот вздут, стула нет, газы не отходят. Развиваются электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия), метаболический ацидоз и анемия, гипертермический синдром, сердечно-сосудистаянедостаточность. Внутрибрюшное осложнение (перитонит) встречается крайне редко, так как некротизированный инвагинат защищен от прободения наружным цилиндром и перфорация с перитонитом наступают при ирригоскопии и дезинвагинации. Особенно опасен бариевый перитонит при гидростатической ирригоскопии, так как бариевая взвесь вместе с кишечным содержимым инкорпорируется забрюшинно и ее невозможно удалить при оперативном лечении. Описаны случаи самоампутации инвагината, что может привести к самоизлечению.

Необходимо отметить, что ни один клиницист не может точно поставить диагноз тонко-тонкокишечнойинвагинации кишечника, несмотря на ее выраженное клиническое течение. Чаще всего его устанавливают при лапароскопии или лапаротомии.

Как и при илеоцекальной инвагинации, первый признак данного заболевания – сильная боль, проявляющаяся необычным для ребенка беспокойством, только «светлого» промежутка не бывает. Примерно через 20 мин интенсивность боли снижается, но не исчезает, при этом ребенок не успокаивается, не берет соску. Приступы беспокойства появляются вновь, но через несколько часов уменьшаются. Рвота появляется рано, уже во время первого приступа боли, рвотные массы окрашены желчью и имеют неприятный запах. Стул может быть нормальным, примесь крови не характерна. При пальпации живота инвагинат в виде опухоли не определяется. Исследование через прямую кишку дает расслабление

сфинктеров, слизи и крови нет. Состояние больного прогрессивно ухудшается, что заставляет хирурга активно искать причину заболевания.

Толсто-толстокишечнаяинвагинация кишечника– самый редкий вид инвагинации. Он характеризуется менее выраженными клиническими признаками: кратковременными приступами беспокойства без ухудшения общего состояния, однократной рвотой. Только появление крови в стуле заставляет родителей обратиться к врачу.

При осмотре живота всегда можно обнаружить инвагинат, который чаще всего удается пальпировать в левой половине живота. Чтобы обнаружить головку инвагината, обследование следует завершить пальцевым исследованием прямой кишки, после которого на перчатке остаются слизь и кровь.

Диагностика

 Сонография – один из альтернативных методов диагностики инвагинации кишечника, позволяющий избегать ионизирующего излучения и осложнений в виде бариевого перитонита. При этом инвагинат может определяться как в типичных (по ходу толстой кишки), так и в атипичных местах. Данный метод неинвазивный и безопасный.

УЗИ диагностика, в сомнительных случаях при нечеткой клинической картине проводят рентгенологическое исследование. Уже в ранней стадии заболевания, когда еще нет чаш Клойбера и паретических петель кишечника, можно обнаружить патологическое распределение воздуха с затемнением в правом эпигастрии и мезогастрии. На фоне завоздушенности толстой кишки в поперечной ободочной кишке определяется верхушка инвагината, на длинном инвагинате – тонкий венчик газа. Позже появляются горизонтальные уровни жидкости и паретические петли кишечника. Область инвагината остается затемненной.

Ранее считалось, что ирригоскопия – достоверный и единственный метод диагностики инвагинации кишечника.

Дифдиагноз

Дети грудного возраста. Ранняя фаза характеризуется очень сильной коликообразной болью и рвотой без примеси желчи. Заболевания, с которыми приходиться дифференцировать инвагинацию кишечника, отличаются по клинической картине: острая диспепсия (усиленная перистальтика, лихорадка, понос, пенистые испражнения), нижнедолевая пневмония (толчкообразное дыхание, «раздувание крыльев носа», тахипноэ), ущемленная грыжа (болезненная опухоль, рвота с примесью желчи) и менингит (лихорадка, сонливость, эпистотонус, напряженный родничок, ригидность затылочных мышц). Как острую ситуацию следует рассматривать заворот яичка в брюшной полости у мальчиков и заворот яичника у девочек. В раннем грудном возрасте следует подозревать острый тонкокишечный заворот и странгулирующие тяжи. Кроме того, «пальпируемый инвагинат» можно принять за молочную пробку, дупликатуру, кисту яичника, сальник и брыжейку, иногда его можно перепутать с заворотомкакого-нибудьоргана (желчного пузыря, селезенки, почки, желудка, добавочной доли печени).

В поздней фазе отмечаются симптоматика кишечной непроходимости и интоксикации с шоком, олигурия с полным упадком сил, которые у грудных детей граничат только с тяжелыми токсикозами другой этиологии: с некротическим энтероколитом, колитом при болезни Гиршспрунга, запущенной непроходимостью, перфоративным аппендицитом. У старших грудных детей на инвагинацию могут быть похожи такие заболевания, как тяжело протекающий энтерит, гемолитико-уремическийсиндром, перитонит и сепсис.

Дети старшего возраста. Начало заболевания имитировано картиной гастроэнтероколита или острого аппендицита. Похожая картина наблюдается при дупликатурах кишечника, заворотах кист и опухолей. В ранней фазе инвагинацию можно перепутать с аскаридозной непроходимостью, кишечным безоаром, мекониевой опухолью и воспалительными заболеваниями кишки (болезнью Крона, язвенным колитом, иерсиниозной инфекцией).

В поздней стадии заболевания возникает необходимость исключать такие патологии, как токсический мегаколон, гемолитико-уремическийсиндром, колиты на почве хронической непроходимости, иммуноваскулиты, при которых, по данным рентгенологического и сонографического

исследований, опухоль отсутствует (в отличие от инвагинации). Характерным признаком указанных заболеваний является значительное расширение толстой кишки со значительным отеком стенки (укорочение толстой кишки со сглаженностью изгибов, исчезновение гаустр, набухание складок слизистой оболочки).

Лечение

Инвагинация кишечника относится к острым хирургическим заболеваниям у детей и требует срочного лечения. После инфузионной терапии с целью нормализации водного баланса, электролитов и КОС приступают к расправлению инвагината. Одной из наиболее сложных проблем в лечении инвагинации кишечника считается выбор метода лечения (консервативный или оперативный). При этом большинство детских хирургов ориентируются на сроки заболевания и предлагают консервативное лечение до 24 ч от начала заболевания. По мнению других, попытаться расправить инвагинат следует даже с анамнезом заболевания 48 ч и более. Противопоказанием к консервативному лечению является развитие перитонита на фоне подтвержденного диагноза инвагинации кишечника, однако клиницисты практически никогда не наблюдают этого.

Самая сложная задача для хирурга – это оценка степени нарушения кровообращения в инвагинате и определение наличия некроза стенки кишки. При решении этой задачи выбор тактики облегчается.

На состояние инвагината указывают следующие косвенные и прямые признаки:

1)величина базального давления. Если базальное давление не превышает 20 мм рт. ст., то это косвенный признак выраженной ишемии стенок кишки, участвующих в инвагинате;

2)состояние тонуса стенки толстой кишки дистальнее внедрения инвагината или его головки. Тонус стенки кишки определяют или во время ирригоскопии, или при введении физиологического раствора в кишку с целью ультразвуковой диагностики и расправления. Если ретроградное введение жидкости происходит под давлением 30 мм рт. ст. и ниже, то стенка толстой кишки потеряла свой тонус, способность к перистальтике, что имеет место при некрозе в области инвагината;

3)наличие жидкости между приводящей и отводящей стенками кишки инвагината при сонографическом исследовании. Если уровень жидкости превышает 10–20мм (выявляется на УЗИ), можно предполагать некроз;

4)попытка расправления под давлением жидкости, не превышающем 80 мм рт. ст., дистальнее инвагината. Если инвагинат не расправился или расправился до баугиниевой заслонки, то ничего другого не остается, как проводить оперативное лечение.

Эффективность консервативной дезинвагинации зависит от срока заболевания, применяемого метода и возраста больного. Согласно литературным данным, около 90% инвагинаций расправляют консервативными методами со сроками заболевания до 24 ч, около 60% – свыше 24 ч. В возрасте до 1 года расправления удается достичь чаще, чем у детей старшего возраста. Самым частым методом, применяемым почти столетие, является гидростатическая ирригоскопия бариевой взвесью. С помощью этого метода не только уточняют диагноз и локализацию инвагината, но и предпринимают попытку дезинвагинации. С этой целью применяют также пневмокомпрессию под контролем рентгеноскопии (до трех попыток).

При гидростатической ирригоскопии бариевой взвесью следует учитывать возможность перфорации толстой кишки (до 0,5%), рецидивов (4,5%), неполного расправления (от 10 до 40%), в зависимости от опыта рентгенолога. Техника гидростатической ирригоскопии и сложность ее проведения описаны выше. Нами разработана методика консервативной дезинвагинации, заключающаяся в ретроградном введении в толстую кишку физиологического раствора под управляемым давлением и контролем ультразвука.

Методика расправления инвагината. С целью дезинвагинации в положении лежа на спине в прямую кишку вводят катетер диаметром 8 мм. Катетер герметизируют по отношению к просвету прямой кишки, заполняя баллон жидкостью (25 мл) на уровне ампулы прямой кишки. После этого с помощью аппарата (рис. 6) в просвет кишки вводят 150 мл физиологического раствора, создавая давление в просвете кишки и компрессию на головку инвагината 50 мм рт. ст. По мере ретроградного движения инвагината просвет толстой кишки увеличивается и давление падает до 20 мм рт. ст. Вводят повторно 150 мл раствора, повышая давление, и осуществляют введение до стабилизации давления. Затем давление увеличивают до 85 мм рт. ст., а суммарный объем физиологического раствора – до 700 мл. При контроле ультразвуком инвагинат в это время, как правило, находится в илеоцекальном углу. Через 3–5 мин давление вновь падает до 40 мм рт. ст., жидкость поступает через баугиниеву заслонку в тонкую кишку, что свидетельствует о расправлении

Успешное расправление инвагинации кишечника при сонографическом контроле подтверждают следующие признаки:

1)исчезновение инвагината;

2)рефлюкс раствора и пузырьков воздуха в подвздошную кишку через баугиниеву заслонку;

3)раздувание раствором жидкости подвздошной кишки;

4)отсутствие инвагината после отсасывания жидкости из просвета подвздошной и толстой кишок.

Эта методика позволяет лечить инвагинацию кишечника в любые сроки от момента заболевания, производить дезинвагинацию при хорошем освещении в перевязочной или процедурной комнате, не подвергать ребенка облучению рентгеновскими лучами, избегать риска смертельного осложнения – бариевого перитонита. Среднее время дезинвагинации по нашей методике составляет от 2 до 20 мин, после чего все пациенты в течение 1–2сут наблюдаются в стационаре. Метод прошел клинические испытания в Детском хирургическом центре г. Минска.

При признаках некроза стенки кишки в инвагинате, неуспешности консервативного расправления, клинической картине перитонита показано оперативное лечение.

Показания к операции:

1)«стоящая», или неперистальтирующая, пассивная толстая кишка, доступная обследованию (некроз);

2)сильнейшее кровотечение из прямой кишки;

3)наличие перитонеальных симптомов;

4)состояние шока;

5)у детей старшего возраста – наличие видимой органической причины инвагинации.

В настоящее время предложено несколько методов операций: лапаротомия и ручное выдавливание или выталкивание инвагината по методу Гутчинсона, лапароскопическая операция с расправлением инвагината пневмокомпрессией или жидкостью под давлением.

Лапаротомия и ручное выдавливание инвагината. Лапаротомию производят поперечным разрезом в мезогастральной области в зависимости от расположения инвагината – справа или слева. Наиболее распространенным методом считается «ручная» дезинвагинация по Гутчинсону

Обхватывают толстую кишку у шейки инвагината и сдавливающими движениями пальцев кисти постепенно выталкивают инвагинат. Категорически запрещается тянуть за тонкую кишку, примыкающую к инвагинату, во избежание разрыва кишки, сосудов брыжейки, образования обширной гематомы брыжейки и нарушения кровообращения кишки. Если дезинвагинация затруднена, рекомендуют обернуть кишку на уровне шейки инвагината теплыми салфетками и осуществлять умеренную компрессию. Отек в области шейки уменьшится и дезинвагинация, возможно, пройдет успешнее. После дезинвагинации необходимо осмотреть и правильно оценить состояние кишки, принимавшей участие в инвагинате. Жизнеспособность кишки оценивают по таким критериям, как вид серозной оболочки, пульсация сосудов брыжейки, наличие перистальтики, инфильтрация стенки. Имеет значение также погружение кишки в брюшную полость и осмотр ее через 15–20мин. Если кишка оказывается нежизнеспособной и есть разрывы после дезинвагинации, производят резекцию измененного участка кишки. В условиях клиники непрерывность кишки не восстанавливают путем наложения анастомоза, а накладывают илеостому и ушивают отводящий конец кишки. Через10–15сут проходимость кишки восстанавливают путем наложения анастомоза «конец в конец». Такая тактика позволила избежать многих послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов.

Следует отметить, что наиболее щадящим и безвредным методом консервативного лечения инвагинации кишечника у детей нами признан метод управляемого давления на головку инвагината физиологическим раствором, вводимым ретроградно в толстую кишку специально сконструированным аппаратом под сонографическим контролем.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.