Флегмонозный аппендицит — проявления, причины возникновения и лечение

Аппендицит – первичное воспаление червеобразного отростка слепой кишки со своеобразным клиническим синдромом. Поэтому не всякое воспаление червеобразного отростка в клинико-анатомическом плане следует рассматривать как аппендицит (например, при распространении воспалительного процесса со стороны рядом расположенных органов, при его туберкулезном поражении и др.)

Различают две клинико-анатомические формы аппендицита: острую и хроническую.

Острый аппендицит является наиболее часто причиной неотложных операций в хирургии. Он встречается во всех возрастных группах, однако наиболее часто – у подростков.

Чаще всего причинами острого аппендицита являются обструкция просвета аппендикса фекалитом или увеличенной подслизистой оболочки в результате лимфоидной гиперплазии, а также при перегибе аппендикса. При этом в дистальном отрезке происходит усиленное размножение микроорганизмов, таких как Escherichia coli, Streptococcus faecalis и анаэробных бактерий. Эти бактерии затем проникают в слизистую и другие оболочки аппендикса, вызывая острое воспаление.

Патоморфологические изменения. Принято различать следующие основные морфологические формы острого аппендицита:


  • простой;

  • поверхностный;

  • деструктивный (который в свою очередь делят на флегмонозный, апостематозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный).

Все эти формы, в сущности, являются морфологическим отражением фаз острого воспалительного процесса в аппендиксе, которое, в конечном счете, завершается некрозом. Длительность этого процесса 2-4 дня.

Для острого простого аппендицита характерно наличие стаза в капиллярах и венулах, отек, кровоизлияния, краевое стояние лейкоцитов, лейкодиапедез чаще всего в дистальном отделе аппендикса. Внешне аппендикс выглядит нормальным, однако, диагноз подтверждается при гистологическом исследовании.

Острый поверхностный аппендицит характеризуется наличием в дистальном отделе фокуса экссудативного гнойного воспаления в слизистой оболочке, обозначаемого как первичный аффект.

Изменения, свойственные простому или поверхностному аппендициту, могут быть обратимыми. Однако, как правило, они прогрессируют, и развивается деструктивный аппендицит.


К концу первых суток лейкоцитарный инфильтрат (преобладают нейтрофилы) распространяется на всю толщу стенки отростка (флегмонозный аппендицит). Макроскопически воспаленный аппендикс выглядит отечным и красным, его поверхность часто покрыта фибринозно-гнойным экссудатом. Иногда на этом фоне выявляются мелкие множественные гнойники, в таком случае такой аппендицит обозначают как аппостематозный. Острое воспаление слизистой оболочки приводит к образованию язв и воспалению мышечного слоя – это флегмонозно-язвенный аппендицит. Завершаются гнойно-деструктивные изменения развитием гангренозного аппендицита. Отросток при этой форме утолщен, стенка его серо-грязного цвета, бесструктурная со зловонным запахом, из просвета выделяется гной. Микроскопически имеют место обширные очаги некроза с колониями микробов, кровоизлияния, тромбы в сосудах. Слизистая оболочка практически на всем протяжении десквамирована.

Осложнения. Местное распространение воспалительного процесса может привести к вовлечению периаппендикулярных тканей, что проявляется развитием “аппендикулярного инфильтрата” или абсцесса. В результате перфорации может развиться перитонит. Могут также образоваться отдаленные абсцессы (например, в прямокишечно-пузырном и поддиафрагмальном пространствах). Очень редко наблюдается распространение воспаления по венам, что приводит к развитию тромбофлебита портальной вены с формированием множественных пилефлебитических абсцессов печени.


Хронический аппендицит характеризуется наличием склеротических и атрофических процессов, на фоне которых могут быть выявлены признаки воспалительно-деструктивных изменений. Возникают спайки с окружающими тканями. При рубцовой облитерации проксимального отдела в просвете червеобразного отростка может накапливаться серозная жидкость и образуется киста – водянка отростка. Если содержимое кисты представлено слизью, такое осложнение обозначают как мукоцеле. При разрыве такой кисты и попадании содержимого в брюшную полость возможна имплантация клеток на брюшине и развитии образований, напоминающих опухоль – псевдомиксома брюшины.

Микропрепарат «Острый флегмонозный аппендицит» (окраска гематоксилином и эозином). Все слои стенки отростка диффузно инфильтрированы нейтрофильными лейкоцитами. Слизистая оболочка сохранена. Сосуды отростка гиперемированы. Прилежащая брыжейка диффузно инфильтрирована лейкоцитами.

Целиакия

Целиакия развивается в результате патологической реакции организма человека на белок пшеничной муки – глютен, который повреждает поверхностные энтероциты тонкой кишки, что приводит к резкому снижению их функции всасывания.

Распространенность. Целиакия в Великобритании имеет распространенность 1 на 2000 жителей, однако, на западе Ирландии она достигает 1:300. Предрасположенность передается по наследству, если один из родителей болен, то в 10-20% случаев болезнь проявляется и у детей.


Этиология и патогенез. В настоящее время установлено, что повреждающим агентом глютена является глиадин, однако механизм его действия не ясен. Предполагается, что повреждение иммунным ответом намного больше, тем токсическим действием глиадина. Генетическая предрасположенность играет большую роль: у 80% больных обнаруживается HLA-B8, более того, целиакия часто сочетается с герпетиформным дерматитом, который также связан с HLA-B8. Такая генетическая связь, скорее всего, связана с особенностями иммунного ответа слизистой оболочки и, таким образом, обуславливает предрасположенность к болезни. Развитие целиакии у предрасположенных людей запускается другими факторами, например, вирусными инфекциями. Это объясняет то, что болезнь может проявляться в любом возрасте, даже у взрослых и пожилых.

Морфологические изменения. В обычных условиях энтероциты образуются в криптах (между ворсинками) и затем мигрируют к вершине ворсинки, откуда затем слущиваются. Данный процесс длится около 72 часов. При повышенной гибели клеток происходит усиление пролиферации на дне крипт. При целиакии происходит настолько быстрая гибель энтероцитов, что она не компенсируется пролиферацией, к тому же образующиеся клетки не успевают полностью дифференцироваться в зрелые клетки, что также обуславливает снижение всасывания. В результате развивается атрофия ворсинок. Таким образом, для целиакии характерно:

  • атрофия ворсинок, вплоть до тотальной;

  • гиперплазия эпителия на дне крипт (с повышенным митотическим индексом);

  • инфильтрация клетками воспаления слизистой.


Клинически болезнь проявляется синдромом тотальной мальабсорбции: углеводов, жирных кислот, моноглицеридов, аминокислот, воды и электролитов. Затем развивается и вторичная дисахаридазная недостаточность.

Изменения наиболее выражены в 12-перстной и тощей кишках, однако, при прогрессировании болезни может поражаться и подвздошная кишка. К тому же нарушается синтез кишечных гормонов, таких как панкреозимин, секритин и холецистокинин, что приводит к вторичному снижению панкреатической секреции и желчевыделения.

Осложнения. В настоящее время при соблюдении безглютеновой диеты осложнения наблюдаются довольно редко. При отсутствии диетотерапии повышается риск развития злокачественных лимфом кишечника, а также других злокачественных опухолей. Если в тонком кишечнике обычно развиваются В-клеточные лимфомы, то при целиакии преобладают крупноклеточные лимфомы из Т-клеток. Они могут проявляться кровотечениями, перфорацией, кишечной непроходимостью, общими симптомами. У некоторых больных могут развиваться изъязвления, не связанные с лимфомами; микроскопически обнаруживается хроническое неспецифическое воспаление (хронический язвенный энтерит).


Тропическое спру

Наблюдается болезнь, как ясно из названия, в тропических и субтропических районах, однако не только в Африке. Проявляется болезнь диарреей, потерей веса, макроцитарной анемией в результате дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты. Безглютеновая диета не дает никаких результатов, однако болезнь хорошо лечится антибиотиками широкого спектра действия. Возбудитель не выявлен, однако доказано изменение бактериальной колонизации в кишечнике.

Общая информация о заболевании

Флегмонозный аппендицит – это воспаление червеобразного отростка, характеризующееся гнойными процессами.

Эта патология развивается внезапно, без каких-либо изменений в самом органе. Этот вид заболевания является третьей стадией аппендицита и считается самым опасным.

Кроме гнойного флегмонозного аппендицита, существуют и другие формы острого воспаления червеобразного отростка, например, катаральный аппендицит.

Для этой формы характерно отсутствие большого количества гноя. Флегмонозный вид воспаления аппендикса наиболее опасен.

Такое заболевание в основном развивается у детей, но бывают случаи патологии и у взрослых.

Аппендицит в любом возрасте опасен и нуждается в срочном лечении. Однако организм ребенка наиболее восприимчив к бактериальным инфекциям, поэтому риск перитонита или сепсиса довольно велик.

Ещё один вид заболевания – гангренозный аппендицит. Эта форма болезни тоже может иметь очень серьезные последствия.


При несоблюдении пациентами врачебных рекомендаций, может возникнуть вторичный аппендицит.

Также бывает флегмонозно-язвенный острый аппендицит. Он сопровождается образованием язв на слизистой аппендикса и гнойным воспалением.

Основная задача специалиста – сделать точную диагностику и подобрать подходящее лечение. В большинстве случаев, единственный вариант – оперативное вмешательство.

После удаления аппендикса, пациент проходит длительную реабилитацию, включающую лечебное питание и снижение физических нагрузок. Важно исключить из рациона питания тяжелую и раздражающую пищу.

Симптомы флегмонозного аппендицита

К основным признакам этой формы болезни можно отнести:

  • утолщение стенок червеобразного отростка и их отёчность;
  • фибринозные наслоения;
  • напряженность аппендикса;
  • при обследовании в просвете червеобразного отростка наблюдается гной.

Симптомы болезни у детей проявляются более выражено, чем у взрослых. К ним относятся:

  • острая боль в брюшной полости и в пояснице, усиливающаяся при кашле и чихании;
  • тошнота, рвота, диарея;
  • спазмы в почках;
  • образование на языке бело-серого налета;
  • отсутствие аппетита;
  • повышение температуры тела.

Если своевременно не обратиться к специалисту, начнется интоксикация организма.

Обычно дети становятся очень вялыми, капризничают и держатся за животик.

При обнаружении таких симптомов, необходимо срочно вызвать бригаду скорой помощи. До приезда врачей, нельзя заниматься самолечением и накладывать теплые грелки на живот.

Также не рекомендуется есть и пить.

Основные причины возникновения болезни

Флегмонозное воспаление аппендикса возникает в результате таких причин, как:


  • несоблюдение режима и правил питания;
  • попадание в кишечник инородных;
  • наличие глистной инвазии;
  • увеличение тканей лимфатических узлов возле червеобразного отростка;
  • сужение просвета или загиб аппендикса;
  • образование каловых камней;
  • язва двенадцатиперстной кишки;
  • бактериальные инфекции;
  • новообразования в кишечнике.

После операции, врачи отправляют ткани червеобразного отростка на гистологию. Если это флегмонозный или флегмонозно-язвенный аппендицит, специалисты оценивают микропрепарат содержимого аппендикса.

Это необходимо для выявления первопричины воспаления.

Методы диагностирования

Только квалифицированный врач может оценить состояние больного и поставить точный диагноз.

Он изучит анамнез пациента и проведет необходимые пробы и тесты (Ситковского, Бартомье-Мхельсона, Воскресенского.ю Щеткина-Блюмберга). Диагностика поможет подтвердить или опровергнуть острый аппендицит.

Обязательным пунктом диагностики являются лабораторные исследования. В случае воспаления, в крови будет повышенное содержание лейкоцитов. Также, при необходимости, специалист назначит УЗИ.

Удаление аппендицита

После обследования и подтверждения диагноза, врач назначит лечение. Чаще всего назначают аппендэктомию – удаление червеобразного отростка.

Операцию обычно делают под общей анестезией, но, если есть противопоказания, могут ограничиться местным обезболиванием.

Есть два метода проведения операции:


  1. Традиционный. Правую подвздошную область разрезают при помощи скальпеля и удаляют аппендикс. Рану обрабатывают и накладывают косметический шов.
  2. Лапароскопия. Делают проколы в брюшной стенке и вводят лапароскоп, которым удаляют червеобразный отросток. Противопоказанием к такому методу служат: чрезмерная масса тела, спайки кишечника, беременность, воспаление слепой кишки.

Изучив историю болезни и индивидуальные особенности пациента, врач подберет соответствующий вид оперативного вмешательства.

Восстановление после операции

Реабилитационный период носит продолжительный характер. Для скорейшего восстановления, надо соблюдать рекомендации специалистов.

После операции на аппендикс, больному необходимо соблюдать ряд рекомендаций:

  1. При неосложненном хирургическом вмешательстве можно начать передвигаться через 5-6 часов. Если операция прошла с осложнениями, следует придерживаться постельного режима.
  2. Обязательно использовать послеоперационный бандаж. Это предотвратит появление грыжи.
  3. Занятия лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой окажут положительное влияние на процесс восстановления.
  4. Соблюдение диеты и режима питания.
  5. Исключение интенсивных физических нагрузок и поднятия тяжестей.
  6. Ежедневные прогулки на свежем воздухе медленным шагом.

Осложнения после аппендэктомии

После перенесенного флегмонозного аппендицита, есть риск опасных последствий. Если медицинская помощь не была оказана вовремя, могут развиться следующие осложнения:

  • аппендикулярный инфильтрат;
  • перитонит червеобразного отростка или брюшной полости;
  • перфоративный аппендицит;
  • сужение просвета кишечника;
  • тромбофлебит;
  • гнойное воспаление воротной вены (пилефлебит).

Также несвоевременная диагностика патологии может стать причиной отмирания тканей червеобразного отростка и развития гангренозного аппендицита.

Флегмонозно-язвенный аппендицит тоже является опасным осложнением. Для этой патологии характерны язвенные образования аппендикса и возникновение гнойных процессов. Есть случаи летального исхода больных.

Профилактика аппендицита

Для предупреждения заболевания, очень важно придерживаться правильного режима и рациона питания.

Лучше отдавать предпочтение растительной и здоровой пище и исключать продукты с высоким содержанием жиров.

При выборе мяса следует выбирать нежирные сорта, такие как, молодая телятина, рыба и птица. Тщательно мыть перед употреблением овощи и фрукты.

Также употребление кисло-молочных продуктов оказывает благотворное влияние на состояние кишечника, предупреждая возникновение острого аппендицита.

Надо пить оптимальное количество чистой воды. Она очень хорошо очищает организм и выводит из кишечника шлаки.

И, самое главное, надо прислушиваться к своему организму и своевременно обращаться при необходимости к специалистам.

Развитие гнойного аппендицита

Флегмонозным аппендицитом называется острая хирургическая патология, при которой наблюдается гнойное воспаление отростка слепой кишки. Последний является рудиментарным органом. Он не играет никакой роли в процессе пищеварения. Аппендицит протекает в 4 стадии. Вначале развивается катаральное воспаление, а затем — флегмонозное.

В процесс вовлекается вся толща аппендикса. В просвете образуется гной. Данная патология развивается через 6-24 часа с момента появления первых жалоб. При отсутствии должной помощи флегмонозное воспаление переходит в гангренозное, что чревато перфорацией стенки кишки. Распространенность острого аппендицита очень высока.

Уровень заболеваемости составляет около 4-5 случаев на 1000. Более 50% всех вызовов скорой помощи связаны с этой кишечной патологией. Наиболее часто флегмонозная форма аппендицита диагностируется у молодых людей до 33 лет. Нередко болеют подростки. У женщин воспаление аппендикса наблюдается в 2 раза чаще. Нередко данным недугом страдают беременные. Чем старше человек, тем ниже риск развития аппендицита.

Важные этиологические факторы

Точные причины развития болезни не установлены. Возможными этиологическими факторами являются:

    • закупорка отростка каловыми камнями;
    • нарушение стула;
    • погрешности в питании;
    • разрастание лимфоидной ткани;
    • паразитарные болезни;
    • тромбоз;
    • аллергические реакции;
    • врожденные аномалии развития;
    • очаги инфекции;
    • наследственная предрасположенность;
    • атеросклероз.

У женщин причиной острого флегмонозного аппендицита могут стать гинекологические заболевания (сальпингоофорит). У здорового человека в червеобразном отростке образуется слизь. Она стекает в просвет кишки. При закупорке отростка этот процесс нарушается. Накопление слизи приводит к растяжению аппендикса и его воспалению.

Закупорка возможна при опухоли, гельминтозах и наличии каловых камней. Последние образуются при неправильном питании, когда пища подолгу задерживается в кишечнике. Риск развития острого флегмонозного аппендицита повышается при нехватке в рационе растительных продуктов (овощей, фруктов, ягод). Все это вызывает запор и образование камней.

У многих пациентов во время операции в просвете аппендикса обнаруживаются гельминты (острицы, аскариды). Это указывает на роль паразитов в развитии воспаления. Нагноение при флегмонозном аппендиците обусловлено проникновением инфекции. Благоприятными факторами для размножения бактерий являются травмы, наличие спаек, операции на кишечнике, дисбактериоз, колит и холецистит.

Чаще всего микробы попадают в аппендикс через кровь и лимфу. На фоне воспаления происходит утолщение стенок отростка. Они покрываются слоем фибрина. Образуется выпот. В полости отростка накапливается гной. Он зеленого цвета и состоит из живых и умерших клеток (бактерий, лимфоцитов, макрофагов). Иногда образуются язвы. В некоторых случаях возникает эмпиема. Риск развития аппендицита увеличивается при алкоголизме, стрессе и гиподинамии.

Проявления острой формы болезни

При флегмонозном воспалении аппендикса наблюдаются следующие симптомы:

    • боль;
    • тошнота;
    • отсутствие аппетита;
    • лихорадка;
    • нарушение стула по типу запора;
    • напряжение мышц брюшного пресса.

Первые жалобы появляются ранним утром или в ночное время. Главным симптомом считается боль. Она имеет следующие отличительные признаки:

    • ощущается внизу живота с правой стороны;
    • постоянная;
    • сильная;
    • может быть пульсирующей;
    • бывает разлитой по всему животу;
    • склонна к усилению;
    • сочетается с тошнотой;
    • усиливается во время кашля, бега и прыжков.

Данный симптом обусловлен воспалением тканей отростка и раздражением нервных окончаний. В первые часы боль бывает разлитой. Пациент не может точно определить ее локализацию. Через несколько часов она смещается вправо. Жалобы усиливаются, когда человек ложится на правый бок. Вначале боль острая и схваткообразная, затем она становится тупой или жгучей.

Нередко человек принимает вынужденное положение тела. Он ложится на правый бок и поджимает колени к животу. Если происходит омертвение тканей, то боль стихает на время. После прорыва гноя она вновь появляется. Причина — раздражение брюшины. Локализация боли бывает различной. Она зависит от расположения червеобразного отростка. Если он лежит неправильно, то болевые ощущения могут возникать в надлобковой зоне или в подреберье. Это затрудняет постановку диагноза.

Почти у каждого больного с флегмонозным воспалением отростка имеется тошнота. У каждого второго пациента появляется запор. Реже наблюдается диарея. Рвота при флегмонозном воспалении отмечается редко. Температура тела повышается до +38…+38,5ºC. Иногда она остается в пределах нормы. Причина лихорадки — интоксикация организма. Частым признаком аппендицита у детей и взрослых является болезненность живота при пальпации. У беременных недуг протекает в стертой форме.

Возможные осложнения

Флегмонозное воспаление червеобразного отростка при неправильном лечении или запоздалом обращении к врачу может привести к тяжелым последствиям. Возможны следующие осложнения:

    • формирование аппендикулярного инфильтрата;
    • поражение воротной вены;
    • перитонит;
    • образование гнойника в брюшной полости.

Опасность для жизни человека представляет такое состояние, как перитонит. При нем воспаляется стенка брюшины. Это чревато развитием сепсиса и смертью человека. Причина развития перитонита — проникновение гноя в брюшную полость. Редким осложнением является пилефлебит. Это воспаление стенки воротной вены. Иногда аппендицит становится причиной тромбоза.

Несвоевременное лечение может привести к срастанию отростка с петлями кишечника и сальником. Так образуется аппендикулярный инфильтрат. Его наличие затрудняет операцию. Расплавление инфильтрата приводит к образованию абсцесса. Это полость с гноем. Абсцессы подлежат обязательному вскрытию.

План обследования больных

При подозрении на острый флегмонозный аппендицит проводятся следующие исследования:

    • пальпация живота;
    • УЗИ органов брюшной полости;
    • общие клинические анализы;
    • определение специфических симптомов;
    • рентгеноскопическое исследование;
    • компьютерная томография;
    • лапароскопия.

При осмотре выявляются следующие изменения:

    • болезненность живота;
    • положительный симптом раздражения брюшины;
    • усиление болевого синдрома на левом боку;
    • обложенность языка;
    • бледность кожи;
    • уплощение живота;
    • напряжение мышц брюшного пресса.

В ходе лабораторных исследований выявляется лейкоцитоз. К лечебно-диагностическим мероприятиям относится лапароскопия. При подозрении на осложнения проводится компьютерная томография. Исключить другие инфекционно-воспалительные заболевания позволяет УЗИ. Дифференциальная диагностика проводится с острым холециститом, панкреатитом, прободной язвой желудка и 12-перстной кишки, почечной коликой, аднекситом, внематочной беременностью и разрывом яичника. Нужно исключить уролитиаз.

Методы лечения

При выраженном болевом синдроме перед посещением врача лучше не принимать обезболивающих. Можно использовать спазмолитики. При гнойном воспалении аппендикса нельзя прикладывать грелки и теплые компрессы. Если боль продолжается более 6 часов, то нужно вызвать скорую помощь. Основной метод лечения флегмонозной формы аппендицита — операция.

Проводится она под общим наркозом. Широко применяется субдуральная анестезия. Разрез делается в подвздошной области справа. Отросток удаляется скальпелем. Обязательно устанавливается лигатура. При необходимости вводится антибиотик. Иногда устанавливают дренаж. Это открытая операция. В настоящее время широко применяется лапароскопия.

Ее преимущество в том, что не требуется большого разреза. В животе делается прокол. Через него устанавливается трубка с камерой. Врач на экране видит все проводимые манипуляции. Это щадящая операция. После нее человека выписывают через 2-3 дня. Лапароскопия позволяет не только удалить аппендикс, но и оценить состояние других органов брюшной полости.

После лечения проводится курс антибиотикотерапии. Это делается с профилактической целью для предупреждения послеоперационных осложнений. Если проводилась спинномозговая анестезия, то после хирургического вмешательства нужно больше пить. Это простая профилактика тромбоза. Пациентам нужно придерживаться правильного питания.

Диета направлена на предупреждение запора и вздутия живота. Прогноз при флегмонозной форме аппендицита благоприятный. Летальные случаи наблюдаются редко. Осложнения развиваются у 5-9% больных. Наиболее часто возникает перитонит. Риск рецидивов после операции отсутствует, так как отросток полностью удаляется.

Консервативное лечение неэффективно. Применение народных средств может стать причиной осложнений. Таким образом, флегмонозная форма аппендицита диагностируется очень часто. Чтобы предупредить болезнь, нужно нормализовать стул, лечить паразитарные и другие инфекционные патологии, исключить употребление алкоголя и вести подвижный образ жизни.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.