Ретинопатия. Диабетическая ретинопатия. Симптомы. Стадии. Диагностика. Лечение

Диабетическая ретинопатия – это одно из самых тяжелых осложнений сахарного диабета. Оно проявляется в поражении сосудов сетчатой оболочки глазного яблока. К сожалению, оно наблюдается у 90 % пациентов, страдающих этим заболеванием. Осложнение протекает прогрессивно, поэтому важно своевременно заметить патологию и начать лечение.

Почему именно оно возникает? Какие симптомы указывают на его наличие? Как проводится лечение? Сейчас об этом и многом другом, касающемся данной темы, речь и пойдет.

Характеристика заболевания

Первым делом необходимо отметить, что диабетическая ретинопатия – это высокоспецифическое позднее осложнение диабета любого типа. К сожалению, данный недуг становится причиной инвалидности по зрению у пациентов в 80-90 % случаев. У людей, страдающих диабетом, слепота развивается в 25 раз чаще, чем у остальных.

Почему возникает это осложнение? Механизм его развития связан с повреждением кровеносных сосудов сетчатки. Но все же ретинопатия возникает не у всех, а значит, имеются предрасполагающие факторы. К ним относятся:

    • Долгое течение сахарного диабета.
    • Артериальная гипертензия.
    • Почечная недостаточность хронического характера.
    • Метаболический синдром.
    • Гипергликемия.
    • Дислипидемия.
    • Ожирение.

Также спровоцировать развитие этого осложнения может беременность, курение, наследственная предрасположенность, а также пубертатный возраст пациента.

МКБ-10: диабетическая ретинопатия

Разумеется, это осложнение указано в международной классификации. Основное заболевание (сахарный диабет) стоит под обозначением E10-E14. Каждый четвертый знак обозначает специфику заболевания:

    • 0 – с комой.
    • 1 – с кетоацидозом.
    • 2 – с поражением почек.
    • 3 – с поражением глаз.
    • 4 – с неврологическими осложнениями.
    • 5 – с нарушениями периферического кровообращения.
    • 6 – с другими уточненными осложнениями.
    • 7 – с множественными осложнениями.
    • 8 – с неуточненными осложнениями.
    • 9 – без осложнений.

Обсуждаемый недуг имеет непосредственное отношение к третьему пункту. К нему относится катаракта (Н28.0 по МКБ) и диабетическая ретинопатия (Н36.0).

В классификации указано, что этот недуг – поражение сетчатки при болезнях, которые расписаны в других рубриках.

Также стоит отметить вниманием схожий с обозначением диабетической ретинопатии код в МКБ – Н36.8. Под ним перечислены иные ретинальные нарушения. В частности, атеросклеротическая и серповидно-клеточная ретинопатии (I70.8 и D57.- соответственно), а также ретинальная дистрофия (Е75.-).

Непролиферативная ретинопатия


Так называется обратимая стадия осложнения. Она, как правило, длится несколько лет, а при осуществлении адекватного лечения и длительном поддержании целевых уровней сахара, холестерина и стабильного давления и вовсе наступает выздоровление.

Что именно происходит при непролиферативной диабетической ретинопатии? В сетчатой оболочке глаза начинают происходить патологические изменения. К ним относятся:

    • Микроскопические аневризмы.
    • Кровоизлияния. Их можно заметить – на белках появляются округлые пятна и небольшие точки или же «штрихи» темно-красного цвета. Локализованы в центральной зоне глазного дна. Чуть реже – в глубоких слоях, по ходу вен.
    • Экссудативные очаги. Имеют белый или желтый цвет. Границы могут быть как четкими, так и расплывчатыми.
    • Отек сетчатки. Локализуется по ходу крупных сосудов или в центральной области.

На стадии непролиферативной диабетической ретинопатии отсутствуют ярко выраженные глазные симптомы – боль, снижение остроты зрения, проблемы с концентрацией.

Но с течением времени заболевание развивается, и изменения, происходящие с глазным дном, становятся более ярко выраженными. Из-за того, что замедляется кровоток, а сосудистые стенки ослабевают, изменяется калибр вен. Если человек игнорирует проявления, то осложнение переходит в следующую стадию.

Препролиферативный тип осложнения

Эта форма недуга намного более опасна. Препролиферативная диабетическая ретинопатия чревата такими осложнениями:


    • Венозные аномалии. Нередко наблюдается извитость, удвоение и даже колебания калибра сосудов.
    • Липидные отложения в больших количествах.
    • Ватные экссудаты, представляющие собой инфаркты в слое нервных волокон.
    • Интраретинальные микрососудистые аномалии.
    • Крупные ретинальные геморрагии в больших количествах.

Следует отметить, что недуг протекает в три фазы. Сначала идет васкулярная, потом экссудативная, а затем геморрагическая, проявляющаяся самыми тяжелыми симптомами.

Пролиферативный тип осложнения

Считается, что это самое опасное осложнение недуга из всевозможных. Иначе говоря, пролиферативная диабетическая ретинопатия – это заключительная стадия патологии.

Ее главное проявление – активный рост новых сосудов. Многие по незнанию могут удивиться – разве это плохо? Ведь если появляются новые сосуды, то и кровоснабжение восстанавливается. Возможно, так бы и было, вот только новые сосуды образуются слишком стремительно. Они проникают в самые разные области глаз – даже в переднюю камеру, где становятся препятствием для оттока жидкости и способствуют развитию глаукомы.

Также происходят следующие процессы:

    • Неоваскуляризация диска зрительного нерва.
    • Излияние крови в стекловидное тело.
    • Образование фиброзной ткани.
    • Отслаивание сетчатки, происходящее из-за витреоретинальных тракций.

Все это, естественно, приводит к плохим последствиям. Самое тяжелое из них – полная или частичная потеря зрения. Как правило, этим и завершается последняя стадия диабетической ретинопатии. Все потому, что свет просто не может добраться до сетчатки из-за плотной толщи крови.

Диагностика

Если человек заподозрил у себя наличие диабетической ретинопатии, ему необходимо записаться на прием к офтальмологу.

В первую очередь врач выяснит, имеются ли у него жалобы на снижение зрения, а также такие заболевания, как нефропатия и гипертония.

Кроме этого, специалист узнает, как долго человек страдает сахарным диабетом, а затем отправит его сдавать кровь, поскольку без определения уровня гликозилированного гемоглобина дальнейшие исследования не проводятся. Ведь именно это является показателем гликемического контроля.

После этого начинается офтальмологическая диагностика, которая включает в себя такие процедуры:

    • Визометрия (исследование остроты зрения).
    • Определение уровня внутриглазного давления.
    • Биомикроскопия глазных отделов. Этот метод позволяет исследовать как глазное дно, так и стекловидное тело.
    • Гониоскопия (визуальное исследование передней камеры глаза).

Затем, если ВГД позволяет, пациенту расширяют зрачки и проводят следующие мероприятия:

    • Биомикроскопия стекловидного тела и глазного хрусталика (используется щелевая лампа).
    • Офтальмоскопия (как прямая, так и обратная). С помощью этого способа удается оценить состояние сосудов глазного дна, диска зрительного нерва и сетчатки.
    • Изучение состояния зрительного органа с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана (стереоскопическое исследование).
    • Флюоресцентная ангиография. Позволяет оценить состояние оболочки глаза и сосудов сетчатки.
    • Создание посредством фундус-камеры снимка глазного дна.

Кроме перечисленного, для подтверждения диагноза «диабетическая ретинопатия» человеку могут назначить УЗИ, электроретинографию, гониоскопию, а также УЗДГ почечных сосудов, ЭКГ, Эхо-КГ и даже суточный мониторинг АД. Все это необходимо для того, чтобы определить факторы риска прогрессирования осложнения.

Принципы терапии

Чтобы не допустить ухудшения зрения, необходимо своевременно начать лечение диабетической ретинопатии. Его целями являются:

    • Коррекция метаболических нарушений.
    • Нормализация артериального давления.
    • Поддержание оптимального уровня гликемии.
    • Нормализация липидного обмена.

Поэтому после проведения диагностики диабетической ретинопатии лечение назначает пациенту не офтальмолог, а кардиолог и эндокринолог-диабетолог. Ведь это не болезнь, а осложнение. И поэтому очень важно, чтобы используемые в процессе его устранения методы не ухудшили течение сахарного диабета.

В рамках лечения осуществляется контроль уровня глюкозурии и гликемии. Параллельно пациент проходит инсулинотерапию и принимает антиагреганты, гипотензивные средства и ангиопротекторы.

Могут быть даже назначены интравитреальные инъекции стероидов. Но это лишь в том случае, если у человека диагностировано развитие макулярного отека.

Что делать, если осложнение прогрессирует?

В таком случае вышеперечисленными мерами лечение диабетической ретинопатии не ограничится. Если заболевание прогрессирует, проводят лазерную коагуляцию сетчатки. Это хирургическая операция, направленная на укрепление внутренней оболочки глаза.

Она подавляет процесс неоваскуляризации, предотвращает отслоение сетчатки и уничтожает просветы сосудов, имеющих повышенную проницаемость и ломкость.

Необходимо отметить, что не всегда пациентам показана одна и та же операция. Все зависит от специфики того или иного случая. Также проводят такие операции:


    • Барьерная лазеркоагуляция. Ее проводят в том случае, если у пациента диагностирована непролиферативная форма осложнения (начальная) и макулярный отек. Человеку наносят парамакулярные коагуляты в несколько рядов по типу «решетки».
    • Панретинальная коагуляция. Эта операция эффективна на препролиферативной стадии. В данном случае коагуляты хирург наносит по всей сетчатке. Согласно статистике, у 37,5 % пациентов наблюдалось улучшение зрения на следующий день после операции.
    • Транссклеральная криоретинопексия. Данная операция показана в особо тяжелых случаях – тогда, когда у пациента уже наблюдается помутнение оптических сред. В ходе вмешательства проводится разрушение холодом тех участков сетчатки, которые полностью поражены.
    • Витрэктомия. Данную операцию проводят только в том случае, если диабетическая ретинопатия глаз последней стадии осложнена отслоением сетчатки, гемофтальмом или тракцией макулы. Она направлена на удаление крови и стекловидного тела. Также в ходе операции рассекают тяжи и прижигают кровоточащие сосуды.

Но до операций лучше не доводить. Восстановительный период после вмешательств длится долго, да и шансов на сохранение зрение и полноценной жизни пациента становится меньше. Особенно в последнем случае.

Лекарственные препараты

Что именно человеку нужно будет принимать для облегчения симптомов диабетической ретинопатии – решает только его лечащий врач. Самолечение чревато последствиями.

Как правило, при данном заболевании назначают что-то из этих препаратов:


    • «Эмоксипин». Уменьшает проницаемость стенок сосудов, агрегацию тромбоцитов и вязкость крови, расширяет коронарные сосуды, сводит к минимуму риск развития кровоизлияний. Если они возникают, то способствует их быстрому устранению. Также защищает сетчатку от отрицательного воздействия яркого света, улучшает микроциркуляцию глаз и рассасывает внутриглазные кровоизлияния.
    • «Сулодексид». Очень эффективное средство, особенно на начальной стадии. Его использование в сочетании с лазерной коагуляции в подавляющем большинстве случаев приводит к стойкой ремиссии.
    • «Стрикс». Этот препарат обладает выраженными антиоксидантными свойствами. Он не только препятствует микротромбозам, но еще укрепляет стенки сосудов и улучшает зрение.
    • «Лакэмокс». Увлажняющее средство, эпителиопротектор конъюнктивы и роговицы. Защищает их эпителий, оказывает смягчающее и смазывающее действие.
    • «Идринол». Этот препарат улучшает энергообеспечение тканей и метаболизм. Также нормализует кислородный баланс, замедляет процесс образования зоны некроза, устраняет нарушения кровообращения и улучшает циркуляцию. Быстро устраняет функциональные нарушения глаз и нервной системы.
    • «Гинкофар». Эффективное средство, помогающее при нарушении кровообращения, головных болях и ослаблении зрения.
    • «Милдронат». Нормализует кислородный баланс, устраняет накопление токсических продуктов обмена в клетках, тонизирует, а также способствует быстрому восстановлению энергетических резервов. Поэтому его и используют при нарушениях кровоснабжения мозга.

    • «Вобэнзим». Помогает устранить воспалительные процессы, оказывает положительное влияние на показатели иммунологической реактивности организма. Также он нормализует проницаемость сосудистых стенок и способствует быстрому рассасыванию отеков и гематом.
    • «Меморин». Препарат растительного происхождения, который нормализует обмен веществ в клетках, микроциркуляцию и реологические свойства крови.
    • «Билобил». Улучшает периферическое и мозговое кровообращение. Существенно повышает устойчивость организма к гипоксии, тормозит развитие отеков, расширяет мелкие артерии и повышает тонус сосудов.
    • «Вицеброл». Ингибирует фосфодиэстеразу, увеличивает в гладкой мускулатуре концентрацию цАМФ, а также препятствует развитию изменений вазоконстрикторного характера.
    • «Эмоксифарм». Ангиопротектор, действенный корректор микроциркуляции.
    • «Нандролон». Анаболический стероид, оказывающий длительное действие.
    • «Вазавитал». Препарат, оказывающий комплексное воздействие. Улучшает общее и мозговое кровообращение, укрепляет нервную систему, способствует повышению физической активности, снижает вероятность развития инсульта и инфаркта.
    • «Вазобрал». В этом уникальном препарате два активных вещества – одно улучшает мозговое и периферическое кровообращение, а другое активизирует метаболические процессы.

Это лишь некоторые препараты, которые способны помочь справиться с ретинопатией. Есть также множество других действенных средств и аналогов вышеперечисленных медикаментов. Что именно поможет в том или ином случае – скажет врач после проведения диагностики.

Прогноз и профилактика

Напоследок стоит рассказать и об этом. Если лечение будет начато своевременно, то ретинопатия перестанет прогрессировать, и изменения в сетчатке и на глазном дне удастся обратить. Но игнорирование симптомов может привести к таким осложнениям:

    • Катаракта.
    • Гемофтальм.
    • Вторичная глаукома.
    • Отслоение сетчатки.
    • Потеря остроты зрения.
    • Полная слепота.

Чтобы этого избежать, нужно соблюдать врачебные рекомендации и следовать профилактическим указаниям. Важно постоянно поддерживать нормальный уровень сахар в крови, компенсировать углеводный и липидный обмен, контролировать артериальное давление.

Также необходимо правильно питаться и выполнять легкие физические упражнения. Это окажет позитивное влияние на общее состояние здоровья и укрепит иммунитет.

Еще нужно регулярно приходить на осмотры к офтальмологу. Самое главное – не допустить обширных кровоизлияний и необратимых изменений в центральной зоне сетчатки.

Стадии диабетической ретинопатии

Диабетическая ретинопатия состоит из нескольких стадий. Начальная стадия ретинопатии называется неепролиферативной, и характеризуется появлениями микроаневризмов, которые расширяют артерии, точечными кровоизлияниями в глазу в виде темных пятен округлой формы или штрихообразных полос, появления ишемических зон сетчатки, отека сетчатки в макулярной области, а также повышенной проницаемостью и хрупкостью стенок сосудов. В этом случае через истонченные сосуды в сетчатку попадает жидкая часть крови, приводящая к образованию отека. А если в этот процесс вовлечена и центральная часть сетчатки, то наблюдается снижение зрения.

Нужно заметить, что эта форма диабета может возникнуть на любом сроке заболевания, и представляет собой начальный этап ретинопатии. Если ее не лечить, то происходит переход во вторую стадию заболевания.

Вторая стадия ретинопатии — пролиферативная, которая сопровождается нарушением кровообращения в сетчатке глаза, что приводит к дефициту кислорода в сетчатке (кислородное голодание, ишемия). Для восстановления уровня кислорода организм создает новые сосуды (этот процесс называется неоваскуляризация). Вновь образованные сосуды повреждены, и начинают кровоточить, в результате чего кровь попадает в Стекловидное тело, слои сетчатки. Вследствие этого появляется плавающие помутнения в глазах на фоне снижения зрения.

На поздних стадиях ретинопатии при продолжении роста новых сосудов и рубцовой ткани, может приводить к отслойке сетчатки и развитию глаукомы.

Основной причиной развития диабетической ретинопатии является недостаточное количество инсулина, что приводит к накоплению фруктозы и сорбитола, способствующих повышению давления, утолщению стенок капилляров и сужению их просветов.

Симптомы диабетической ретинопатии

Основные симптомы ретинопатии зависят от стадии заболевания. Обычно больные жалуются на размытость зрения, появление плавающих темных помутнений в глазу (мошек), и резкую потерю зрения. Важно отметить, что резкость зрения зависит от уровня сахара в крови. Однако на начальных стадиях ретинопатии зрительных расстройств практически не наблюдается, поэтому больные диабетом должны регулярно проходить офтальмологический осмотр для выявления первых признаков заболевания.

Диагностика диабетической ретинопатии

Люди, страдающие сахарным диабетом, должны регулярно проходить обследования глаз, благодаря чему есть возможность выявить развития глазных осложнениях на ранних стадиях, и начать своевременное лечение. Диабетики должны находиться под постоянным наблюдением не только терапевта и эндокринолога, но также и офтальмолога.

Диагноз диабетическая ретинопатия ставится на основании жалоб больного на снижение зрения и на осмотре глазного дна с помощью офтальмоскопа. Офтальмоскопия позволяет выявить патологические изменения глазного дна. К офтальмологическим исследованиям относятся определение уровня внутриглазного давления, биомикроскопия переднего отдела глаза.

Кроме этого проводят фотографирование глазного дна с помощью фундускамеры, которые позволяют документировать изменения на сетчатке глаза, а также флуоресцентную ангиографию для определения локализации сосудов, из которых выделяется жидкость и вызывается макулярный отек. Биомикроскопия хрусталика проводится с помощью щелевой лампы.

Лечение диабетической ретинопатии

Лечение ретинопатии зависит от степени тяжести заболевания и состоит из целого ряда лечебных процедур.

На начальных этапах заболевания рекомендуется терапевтическое лечение. В этом случае назначается длительный прием препаратов, уменьшающих хрупкость капилляров — ангиопротекторов (дицинон, пармидин, предиан, доксиум), а также наблюдение за поддержанием уровня сахара в крови. Для профилактики и лечения сосудистых осложнений при ретинопатии назначается также сулодексид. Кроме этого, используется витамин Р, Е, аскорбиновая кислота, и антиоксиданты, например, Стрикс, в состав которого входит экстракт черники и бета-каротин. Этот препарат укрепляет сосудистую сетку, защищает их от действия свободных радикалов, и улучшает зрение.

Если диагностика диабетической ретинопатии показывает серьезные изменения, такие как образование новых сосудов, отек центральной зоны сетчатки, кровоизлияния в сетчатку, то необходимо оперативно приступать к лазерному лечению, а в запущенных случая — к полостной хирургии.

В случае отека центральной зоны сетчатки (макулы) и образования новых кровоточащих сосудов, требует проведения лазерной коагуляции сетчатки. Во время данной процедуры лазерная энергия доставляется прямо к поврежденным местам сетчатки через роговицу, влагу передней камеры, стекловидное тело и хрусталик без разрезов.

Лазер также может использоваться для прижигания областей сетчатки вне зоны центрального зрения, которые испытывают кислородное голодание. В этом случае лазером разрушается ишемический процесс в сетчатке, в результате чего новые сосуды не образовываются. Также применения лазера убирает уже образованные патологические сосуда, что приводит к уменьшению отека.

Таким образом, основная задача лазерной коагуляции сетчатки — это препятствовать прогрессированию заболевания, и для достижения этого обычно проводится несколько (в среднем 3-4) сеансов коагуляции, которые выполняются с интервалом в несколько дней и длятся 30-40 минут. Во время сеанса лазерной коагуляции могут возникать болезненные ощущения, при котором может использоваться местное обезболивание в окружающие глаз ткани.

Через несколько месяцев после окончания лечения назначается проведение флуоресцентной ангиографии для определения состояния сетчатки.

Криокоагуляция сетчатки проводится, если у больного наблюдаются сильные изменения глазного дна, много свежих кровоизлияний, новообразованных сосудов, и в случае, если лазерная коагуляция или витрэктомия невозможна.

Если у больного непролиферативной диабетической ретинопатией развивается кровоизлияние в стекловидное тело, которое не рассасывается (гемофтальм), тогда назначается витрэктомия. Желательно проводить эту операцию на ранних стадиях, что значительно уменьшает риск получить осложнения диабетической ретинопатии.

Во время витрэктомии доктор удаляет стекловидное тело и скопившуюся здесь кровь, и заменяет его на солевой раствор (или силиконовое масло). Одновременно рубцы, которые вызывают разрывы и отслоение сетчатки, рассекаются и лазером (диатермокоагулятор) прижигаются кровоточащие сосуды.

В терапии такого заболевания как диабетическая ретинопатия особое место занимают нормализация углеводного обмена, т.к. гипергликемия способствует прогрессированию заболевания. Это происходит путем назначения сахароснижающих препаратов. Также важную роль играет и нормализация режима питания больного.

Лечение диабетической ретинопатии должно проводиться совместными усилиями офтальмолога и эндокринолога. При своевременной диагностике и комплексном лечении есть все шансы сохранить зрение и полноценную общественную и личную жизнь.

Профилактика диабетической ретинопатии

Профилактикой ретинопатии является поддержание нормального уровня сахара в крови у диабетиков, оптимальная компенсация углеводного обмена, контроль артериального давления, коррекция липидного обмена. Это позволяет уменьшить возможные осложнения со стороны глаз.

Правильное питание и регулярные физические нагрузки позитивно влияют на общее состояние больных сахарным диабетом. Также важно проходить регулярные осмотры у врача-офтальмолога. Своевременная профилактика диабетической ретинопатии и поражений глаз, при сахарном диабете, очень важная. Так как на поздних стадиях заболевания лечение не является эффективным. Однако, вследствие того, что на начальных этапах ретинопатии зрительных расстройств не наблюдается, то пациенты обращаются за помощью, когда уже происходят обширные кровоизлияния и изменения в центральной зоне сетчатки.

Осложнения диабетической ретинопатии

Основными осложнениями диабетического поражения глаз являются тракционная отслойка сетчатки, возникновение гемофальма, а также вторичной неоваскулярной глаукомы, лечение которых требует оперативного вмешательства.

Причины и факторы риска

Механизм развития диабетической ретинопатии связан с повреждением ретинальных сосудов (кровеносных сосудов сетчатки): их повышенной проницаемостью, окклюзией капилляров, появлением новообразованных сосудов и развитием пролиферативной (рубцовой) ткани.

Большинство пациентов с длительным течением сахарного диабета имеют те или иные признаки поражения глазного дна. При длительности течения диабета до 2-х лет диабетическая ретинопатия в той или иной степени выявляется у 15% пациентов; до 5 лет – у 28% больных; до 10-15 лет – у 44-50%; около 20-30 лет – у 90-100%.

К основным факторам риска, влияющим на частоту и скорость прогрессирования диабетической ретинопатии, относят длительность течения сахарного диабета, уровень гипергликемии, артериальную гипертензию, хроническую почечную недостаточность, дислипидемию, метаболический синдром, ожирение. Развитию и прогрессированию ретинопатии могут способствовать пубертатный возраст, беременность, наследственная предрасположенность, курение.

Классификация

С учетом изменений, развивающихся на глазном дне, различают непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную диабетическую ретинопатию.

Повышенный, плохо контролируемый уровень сахара крови приводит к повреждению сосудов различных органов, в т. ч. сетчатки. В непролиферативной стадии диабетической ретинопатии стенки ретинальных сосудов становятся проницаемыми и хрупкими, что приводит к точечным кровоизлияниям, образованию микроаневризм — локальному мешотчатому расширению артерий. Через полупроницаемые стенки из сосудов в сетчатку просачивается жидкая фракция крови, приводя к ретинальному отеку. В случае вовлечения в процесс центральной зоны сетчатки развивается макулярный отек, что может привести к снижению зрения.

В препролиферативной стадии развивается прогрессирующая ишемия сетчатки, обусловленная окклюзией артериол, геморрагические инфаркты, венозные нарушения.

Препролиферативная диабетическая ретинопатия предшествует следующей, пролиферативной стадии, которая диагностируется у 5-10% пациентов с сахарным диабетом. К способствующим факторам развития пролиферативной диабетической ретинопатии относят близорукость высокой степени, окклюзию сонных артерий, заднюю отслойку стекловидного тела, атрофию зрительного нерва. В этой стадии вследствие кислородной недостаточности, испытываемой сетчаткой, в ней для поддержки адекватного уровня кислорода начинают образовываться новые сосуды. Процесс неоваскуляризации сетчатки приводит к повторяющимся преретинальным и ретровитреальным кровоизлияниям.

В большинстве случаев незначительные кровоизлияния в слои сетчатки и стекловидное тело рассасываются самостоятельно. Однако при массивных кровоизлияниях в полость глаза (гемофтальме) возникает необратимая фиброзная пролиферация в стекловидном теле, характеризующаяся фиброваскулярными сращениями и рубцеванием, что в итоге приводит к тракционной отслойке сетчатки. При блокировании путей оттока ВГЖ развивается вторичная неоваскулярная глаукома.

Симптомы диабетической ретинопатии

Заболевание развивается и прогрессирует безболезненно и малосимптомно – в этом заключается ее главное коварство. В непролиферативной стадии снижение зрения субъективно не ощущается. Макулярный отек может вызывать ощущение размытости видимых предметов, затруднение чтения или выполнения работы на близком расстоянии.

В пролиферативной стадии диабетической ретинопатии, при возникновении внутриглазных кровоизлияний перед глазами появляются плавающие темные пятна и пелена, которые через некоторое время исчезают самостоятельно. При массивных кровоизлияниях в стекловидное тело резко наступает снижение или полная потеря зрения.

Диагностика

Пациентам с сахарным диабетом необходим регулярный осмотр офтальмолога с целью выявления начальных изменений сетчатки и профилактики пролиферирующей диабетической ретинопатии.

С целью скрининга диабетической ретинопатии пациентам проводится визометрия, периметрия, биомикроскопия переднего отрезка глаза, биомикроскопия глаза с линзой Гольдмана, диафаноскопия структур глаза, тонометрия по Маклакову, офтальмоскопия под мидриазом.

Наибольшее значение для определения стадии диабетической ретинопатии имеет офтальмоскопическая картина. В непролиферативной стадии офтальмоскопически обнаруживаются микроаневризмы, «мягкие» и «твердые» экссудаты, кровоизлияния. В пролиферативной стадии картина глазного дна характеризуется интраретинальными микрососудистыми аномалиями (артериальными шунтами, расширением и извитостью вен), преретинальными и эндовитеральными кровоизлияниями, неоваскуляризацией сетчатки и ДЗН, фиброзной пролиферацией. Для документирования изменений на сетчатке выполняется серия фотографий глазного дна с помощью фундус-камеры.

При помутнениях хрусталика и стекловидного тела вместо офтальмоскопии прибегают к проведению УЗИ глаза. С целью оценки сохранности или нарушения функций сетчатки и зрительного нерва проводятся электрофизиологические исследования (электроретинография, определение КЧСМ, электроокулография и др.). Для выявления неоваскулярной глаукомы выполняется гониоскопия.

Важнейшим методом визуализации сосудов сетчатки выступает флюоресцентная ангиография, позволяющая регистрировать кровоток в хореоретинальных сосудах. Альтернативой ангиографии может служить оптическая когерентная и лазерная сканирующая томография сетчатки.

Для определения факторов риска прогрессирования диабетической ретинопатии проводится исследование уровня глюкозы крови и мочи, инсулина, гликозилированного гемоглобина, липидного профиля и др. показателей; УЗДГ почечных сосудов, ЭхоКГ, ЭКГ, суточное мониторирование АД.

В процессе скрининга и диагностики необходимо ранее выявление изменений, указывающих на прогрессирование ретинопатии и необходимость проведения лечения с целью предупреждения снижения или потери зрения.

Лечение диабетической ретинопатии

Наряду с общими принципами лечения ретинопатий терапия включает коррекцию метаболических нарушений, оптимизацию контроля за уровнем гликемии, АД, липидного обмена. Поэтому на данном этапе основная терапия назначается эндокринологом-диабетологом и кардиологом.

Осуществляется тщательный контроль уровня гликемии и глюкозурии, подбор адекватной инсулинотерапии сахарного диабета; производится назначение ангиопротекторов, гипотензивных средств, антиагрегантов и др. С целью лечения макулярного отека выполняются интравитреальные инъекции стероидов.

Пациентам с прогрессирующей диабетической ретинопатией показано проведение лазерной коагуляции сетчатки. Лазеркоагуляция позволяет подавить процесс неоваскуляризации, добиться облитерации сосудов с повышенной ломкостью и проницаемостью, предотвратить риск отслойки сетчатки.

В лазерной хирургии сетчатки при диабетической ретинопатии используются несколько основных методов. Барьерная лазеркоагуляция сетчатки предполагает нанесение парамакулярных коагулятов по типу «решетки», в несколько рядов и показана при непролиферативной форме ретинопатии с макулярным отеком. Фокальная лазерная коагуляция применяется для прижигания микроаневризм, экссудатов, мелких геморрагий, выявленных в ходе ангиографии. В процессе панретинальной лазерной коагуляции коагуляты наносятся по всей зоне сетчатки, за исключением макулярной области; этот метод в основном применяется на препролиферативной стадии для предупреждения ее дальнейшего прогрессирования.

При помутнении оптических сред глаза альтернативой лазеркоагуляции служит транссклеральная криоретинопексия, основанная на холодовой деструкции патологических участков сетчатки.

В случае тяжелой пролиферативная диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом, тракцией макулы или отслойкой сетчатки, прибегают к выполнению витрэктомии, в ходе которой удаляется кровь, само стекловидное тело, рассекаются соединительнотканные тяжи, прижигаются кровоточащие сосуды.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.