Абдоминизация поджелудочной железы.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применено при операциях на поджелудочной железе.

Известен способ лечения панкреонекроза, включающий релапаротомию, санацию брюшной полости и сальниковой сумки, дренирование, абдоминизацию поджелудочной железы, перитонеосорбцию, при этом в качестве сорбента используют гранулы шивыртуина, предварительно насыщенные раствором 5%-ной эпсилон-аминокапроновой кислоты в соотношении 3:1, и дополнительно проводят лимфостимуляцию и дренирование желудочно-кишечного и билиарного трактов (патент RU 2188045, 2002 г.).

Известен способ лечения деструктивного панкреонекроза, осложненного флегмоной забрюшинного пространства, включающий абдоминизацию поджелудочной железы, дренирование забрюшинного пространства через отдельные разрезы справа и слева, при этом в области печеночного угла ободочной кишки на уровне переходной складки брюшины делают разрез фасции Тольдта, тупым путем в простран.


и проведении проточного промывания к сквозным дренажным трубкам с одной стороны подключают системы с антисептическими растворами, а с другой стороны — отсос и проводят постоянную аспирацию, а сквозной канал в клетчаточном пространстве между фасцией Тольдта и ободочной кишкой делают с применением инструментов из лапароскопического набора под визуальным обзором с введением газа в забрюшинную клетчатку (патент RU 2243725, 2005 г.).

Известен способ дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе, заключающийся в том, что устанавливают дренажи к поджелудочной железе, выполняют секвестрэктомию, производят абдоминизацию поджелудочной железы, формируют оментобурсостому, дополнительно формируют ретроперитонеостому слева, для чего выполняют косой разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза наружной косой мышцы живота в левой подвздошной области, расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, отслаивают брюшину медиально с обнажением забрюшинной клетчатки до хвоста поджелудочной железы, подшивают фасцию поперечной мышцы живота к апоневрозу и краям раны, устанавливают дренажи к хвосту поджелудочной железы и клетчатке малого таза, при этом при наличии обширного гнойного процесса в забрюшинной клетчатке с распространением его вправо дополнительно дренируют забрюшинную клетчатку справа, аналогично формируя ретроперитонеостому справа (патент RU 2358666, 2009 г.).


Вышеуказанные способы, включающие абдоминизацию поджелудочной железы, осуществляются с использованием лапаротомного доступа вследствие чего являются инвазивными операциями.

Прототипом изобретения является способ абдоминизации поджелудочной железы (Панкреонекрозы, авторы: B.C.Савельев, М.И.Филимонов, С.З.Бурневич, ООО «Медицинское информационное издательство», г.Москва, 2008, стр.195-196), способ заключается в следующем: в целях освобождения головки поджелудочной железы 12 перстная кишка должна быть мобилизована по методике Kocher. Головку железы выделяют тупо без кровотечения и повреждения ее кровоснабжения (питающие сосуды перемещаются вместе с железой) и приподнимают от ее основания до правого края верхней брыжеечной вены в сагиттальной плоскости. Затем последовательно рассекают брюшину по нижнему и верхнему краям в области тела и хвоста органа. Тупым путем выделяют железу из забрюшинной парапанкреральной клетчатки, осуществляя тем самым перемещение поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость. Этот этап операции направлен на декомпрессию парапанкреатической клетчатки, адекватную эвакуацию панкреатогенного и/или инфицированного высокотоксичного выпота.


достатками данного способа являются возможность его применения только при «открытых» (полостных) операциях, гибридных операциях, угроза возникновения кровотечения из сосудов сформированного парапанкреатического пространства, в связи с наличием огромного количества мелких сосудов в этой зоне, невозможность формирования равномерного пространства, с целью декомпрессии поджелудочной железы.

Технический результат при использовании изобретения — равномерное перемещение поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость, адекватный гемостаз сосудов образованного парапанкреатического пространства и его дренирование, уменьшение риска послеоперационных осложнений.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе абдоминизации поджелудочной железы, включающем оментобурсопанкреатоскопию, мобилизацию 12-типерстной кишки, поднятие головки поджелудочной железы от ее основания до правого края верхней брыжеечной вены в сагиттальной плоскости, рассечение брюшины по нижнему и верхнему краям в области тела и хвоста поджелудочной железы, перемещение поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость, согласно изобретению выполняют лапароскопический доступ, через троакар вводят гидравлический уретральный дилататор с рентгенпозитивным наконечником, затем через другой троакар с 5 мм переходником ввод.


ки, после сдувания манжеты дилататор оставляют в сформированной полости для ее дренирования.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: на передней брюшной стенке в левом и правом подреберьях по среднеключичной линии на 2 см справа и слева ниже реберной дуги выполняют разрезы размером 1 см, устанавливают 10 мм троакары, в параумбиликальной области на 1 см ниже пупочного кольца, устанавливают еще один 10 мм троакар, вводят инструменты и видеолапароскоп. В желудочно-ободочной связке определяют бессосудистый участок, сформировывают окно с помощью диссектора и отсоса. Выполняют оментобурсопанкреатоскопию. Затем с помощью ножниц, отсоса и диссектора выполняют мобилизацию 12-типерстной кишки, головку поджелудочной железы приподнимают от ее основания до правого края верхней брыжеечной вены в сагиттальной плоскости. С помощью диссектора, ножниц и отсоса рассекают брюшину по нижнему и верхнему краям в области тела и хвоста, вскрывают парапанкреатическую клетчатку. Затем через правый троакар вводят гидравлический уретральный дилататор с рентгенпозитивным наконечником.


рез левый троакар с 5 мм переходником вводят диссектор, с помощью которого по нижнему краю за поджелудочную железу вводят на проводнике гидравлический уретральный дилататор с рентгенпозитивным наконечником. После чего выполняют с помощью электрооптического преобразователя (ЭОП) интраоперационную R-графию зоны поджелудочной железы с целью уточнения правильного расположения устройства по отношению к поджелудочной железе. Раздувают манжету гидравлического уретрального дилататора с рентгенпозитивным наконечником, тем самым осуществляют перемещение тела и хвоста поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость. Раздутую манжету-баллон оставляют на сутки с целью гемостаза сосудов парапанкреатического пространства, тем самым тампонируют мелкие сосуды, затем сдувают и дилататор оставляют в сформированной полости для дальнейшего ее дренирования до прекращения гнойного отделяемого. Данный способ обеспечивает равномерное перемещение поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость, адекватный гемостаз сосудов образованного парапанкреатического пространства и его дренирование. И главным его преимуществом является возможность его применения в малоинвазивных хирургических вмешательствах, в частности при лапароскопических операциях на поджелудочной железе по поводу распространенного панкреонекроза.

Предлагаемый способ применен у 5 пациентов с деструктивными формами острого панкреатита при лапароскопических операциях.


Изобретение иллюстрируется следующим клиническим примером.

Больной М., 39 лет поступил в экстренном порядке с диагнозом острый панкреатит, геморрагический панкреонекроз. Больному начато проведение интенсивной консервативной терапии в условиях реанимационного отделения. Через 18 часов после проводимого лечения, учитывая отсутствие эффекта от консервативной терапии, для решения дальнейшей тактики больному выполнена диагностическая лапароскопия, на которой выявлены признаки геморрагического панкреонекроза, перитонита, реактивная фаза. На передней брюшной стенке в левом и правом подреберьях по среднеключичной линии на 2 см справа и слева ниже реберной дуги выполнены разрезы размером 1 см, установлены 10 мм троакары, в параумбиликальной области на 1 см ниже пупочного кольца установлен еще один 10 мм троакар, введены инструменты и видеолапароскоп. Из брюшной полости удален геморрагический выпот, полость промыта водным раствором хлоргексидина. В желудочно-ободочной связке определен бессосудистый участок, сформировано окно с помощью диссектора и отсоса. При выполнении оментобурсопанкреатоскопии выявлены очаги панкреонекроза, парапанкреатита. Сальниковая сумка промыта водным раствором хлоргексидина. С помощью ножниц, отсоса и диссектора выполняют мобилизацию 12-типерстной кишки, головку поджелудочной железы приподнимают от ее основания до правого края верхней брыжеечной вены в сагиттальной плоскости. Затем с помощью диссектора, ножниц и отсоса рассечением брюшины по нижнему и верхнему краям в области тела и хвоста вскрыта парапанкреатическая клетчатка.


алены секвестры парапанкреатической клетчатки, гемостаз достигнут диссектором в режиме монокоагуляции. Затем через правый троакар введен гидравлический уретральный дилататор с рентгенпозитивным наконечником. Через левый троакар с 5 мм переходником с помощью диссектора и зажима по нижнему краю за поджелудочную железу вводят на проводнике гидравлический уретральный дилататор с рентгенпозитивным наконечником. После чего выполнена с помощью электрооптического преобразователя (ЭОП) интраоперационная R-графия зоны поджелудочной железы, с целью уточнения правильного расположения гидравлического уретрального дилататора с рентгенпозитивным наконечником по отношению к поджелудочной железе. Раздули манжету устройства, тем самым осуществлено перемещение тела и хвоста поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость, гемостаз сосудов парапанкреатической области достигнут с помощью раздутой манжеты, тем самым тампонированы мелкие сосуды. Сальниковая сумка повторно промыта водным раствором хлоргексидина. Отмечается гипертензия желчного пузыря, наложена холецистостома, выведена на переднюю брюшную стенку в правом подреберье по передней подмышечной линии на 2 см ниже реберной дуги. Справа и слева дополнительно установлены два троакара по 10 мм, через которые введены трубчатые дренажи в малый таз. Затем слева через 10 мм троакар установлен один трубчатый дренаж — в сальниковую сумку.

2-е сутки манжета-баллон гидравлического уретрального дилататора с рентгенпозитивным наконечником сдута. Устройство оставлено в парапанкреатическом пространстве для его дренирования. В послеоперационном периоде проводилось промывание сальниковой сумки, брюшной полости и парапанкреатического пространства раствором антисептика через установленные дренажи и гидравлический уретральный дилататор с рентгенпозитивным наконечником. На 3 и 7 сутки после операции выполнены плановые санации сальниковой сумки и брюшной полости. Больной переведен из отделения интенсивной терапии на 20 сутки. После проведения плановой лапароскопической санации гидравлический уретральный дилататор с рентгенпозитивным наконечником удален на 7 сутки после операции. Больной выписан на 40 сутки в удовлетворительном состоянии.

Способ абдоминизации поджелудочной железы, включающий оментобурсопанкреатоскопию, мобилизацию 12-перстной кишки, поднятие головки поджелудочной железы от ее основания до правого края верхней брыжеечной вены в сагиттальной плоскости, рассечение брюшины по нижнему и верхнему краям в области тела и хвоста поджелудочной железы, перемещение поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость, отличающийся тем, что выполняют лапароскопический доступ, через троакар вводят гидравлический уретральный дилататор с рентгенпозитивным наконечником, затем через другой троакар с 5 мм переходником вводят диссектор, .


ания манжеты дилататор оставляют в сформированной полости для ее дренирования.

8.4. Техника хирургических операций на поджелудочной железе в фазе токсемии

В фазе токсемии выполняются следующие хирургические вмешательства: дренирование сальниковой сумки, оментопанкреатопексия, абдоми-мизация поджелудочной железы, резекция железы.

8.4.1. Дренирование сальниковой сумки (рис. 33)

Показания: геморрагический или жировой панкреонекроз с выпотом в сальниковой сумке, обнаруженный при диагностической лапаротомии. Доступ: верхнесрединная лапаротомия. После ревизии брюшной по-пости широко вскрывают желудочно-ободочную связку, осматривают поджелудочную железу от головки до хвоста, оценивают изменения на поверхности железы. Вводят 0,25% раствор новокаина с ингибиторами или цитостатиками в окружающую клетчатку поджелудочной железы. сальниковую сумку осушают. Через отдельные разрезы в желудочно-ободочной связке в области головки и хвоста железы вводят один толстый дренаж с дополнительными отверстиями. Дренаж укладывают на тело поджелудочной железы. Могут быть использованы два «встречных» дренажа. Листки рассеченной связки сшивают. Дренажи выводят из брюшной полости через отдельные разрезы в правом и левом подреберьях. Брюшную стенку послойно ушивают наглухо.


Абдоминизация поджелудочной железы.

Рис. 33. Схема дренирования сальниковой сумки (Шалимов С.А., 1990).

а — рассечение желудочно-ободочной связки; б — фиксация желудочно-ободочной связки и большого сальника; в — законченный вид операции

8.4.2. Оментопанкреатопексия (рис. 34)

Показания: панкреонекроз, обнаруженный при диагностической лапа-ротомии.

Доступ: верхнесрединная лапаротомия.

По вскрытии и ревизии брюшной полости широко вскрывают желу-дочно-ободочную связку, осматривают поджелудочную железу. Произ­водят новокаиновую блокаду из трех точек: корня брыжейки поперечной ободочной кишки, клетчатки в области двенадцатиперстной кишки и хвоста железы. Прядь большого сальника проводят через отверстие в желудочно-ободочной связке и фиксируют отдельными швами к лист­ку брюшины у верхнего и нижнего краев поджелудочной железы. Окно в связке ушивают отдельными швами.

Абдоминизация поджелудочной железы.

Рис. 34. Оментопан­креатопексия

Микроирригатор вводят через отверстие в малом сальнике. Дополни­тельно могут быть установлены дренажи для проведения перитонеально-го диализа.

Цель вмешательства — отграничить поджелудочную железу от зау брюшинной клетчатки.

Брюшная стенка ушивается послойно.

8.4.3. Абдоминизация поджелудочной железы

Обоснование и показания: операция позволяет отграничить первичный патологический очаг в поджелудочной железе от прилегающих органов и тканей, осуществить механическую и биологическую защиту забрюшинной клетчатки от воздействия панкреатического сока и токсинов Изолируются солнечное сплетение и нервные волокна забрюшинной клетчатки. Предотвращается всасывание ферментов и продуктов распада из клетчатки, обильно снабженной лимфатическими и кровеносными со­судами. Сохраняется поджелудочная железа. Может быть выполнена как при геморрагическом, так и при жировом панкреонекрозе.

После верхнесрединной лапаротомии широко рассекают желудочно-ободочную связку, ревизуют поджелудочную железу и парапанкреа-тическую клетчатку. Париетальную брюшину рассекают вдоль нижнего края поджелудочной железы.

Под железу подводят пальцы и выделяют ее заднюю поверхность из шбрюшинной клетчатки до перешейка. Затем приподнимают брюшину у верхнего края железы и рассекают ее под контролем зрения. После рассе­чения брюшины производят мобилизацию поджелудочной железы, ко­торая остается фиксированной только в области головки и хвоста.

Свободный конец большого сальника вводят через разрез вдоль нижнего края, проводят его под железой, выводят вдоль верхнего края и укла­дывают на переднюю поверхность железы (рис. 35).

Рис. 35. Подведение большого сальника за поджелудочную железу (Козлов В.А.,1988)

Абдоминизация поджелудочной железы.

Вдоль нижнего края поджелудочной железы между сальником и ниж­ней поверхностью укладывают дренажную трубку с боковыми отверстия­ми и выводят ее через отдельный разрез в поясничной области слева (рис. 36). Если сальник по каким-то причинам невозможно использовать, ограничиваются выделением железы, введением дренажной трубки под железой в забрюшинной клетчатке.

Абдоминизация поджелудочной железы.

Рис. 36. Подведение большого сальника за железу в сочетании с дренированием

При локализации некроза в области головки железы двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру. Большой сальник рассекают на две части: правую часть подводят под головку железы, левую — под хвост и тело. Подводят дренажную трубку. При необходимости выполняется дренирование брюшной полости, декомпрессивная холецистостома. Брюшная стенка послойно ушивается.

При мобилизации задней поверхности железы возможно кровотече­ние из сосудов забрюшинной клетчатки, селезеночной вены. Кровотече­ние останавливают путем прошивания сосуда или тампонады. По дан­ным B.C. Савельева и соавт. (1983), из 23 оперированных подобным мето­дом, выздоровели 19 больных. Из них у 15 в отдаленные сроки не обнаружено признаков хронического панкреатита. В.А. Козлов (1988) сообщил о 33,8% летальных исходов после операции абдоминизации поджелудочной железы (всего оперировано 68 больных). Таким образом, летальность при абдоминизации железы превышает таковую при консер­вативном лечении.

Оментопанкреатопексия и абдоминизация поджелудочной железы не останавливают течение процесса в ацинусах. Данные вмешательства расчитаны на защиту забрюшинной клетчатки от агрессивного воздейст­вия панкреатического сока и создание оттока содержимого сальниковой сумки из организма.

Хирургические доступы при лапаротомном вмешательстве.
Выбор хирургического доступа определяется локализацией и распространённостью поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки. Чаще применяют двухподрёберный доступ и срединную лапаротомию в сочетании с синхронной люмботомией в зоне поражения.

Двухподрёберный доступ (рис. 47-4) используют при распространённом стерильном или инфицированном панкреонекрозе, когда требуется широкая мобилизация, декомпрессия и некрэктомия или секвестрэктомия из парапанкреальной и обеих параколических областей, предполагающих обширную секвестрацию и, соответственно, многоэтапные вмешательства в забрюшинном пространстве.

ris-47-4.jpg

Рис. 47-4. Двухподрёберный лапаротомный доступ при панкреонекрозе.

Этот доступ обеспечивает оптимальные условия для широкой мобилизации селезёночной и печёночной флексур ободочной кишки, околоободочных забрюшинных областей при некротической околоободочной флегмоне, позволяет оптимально использовать принцип отграничения свободной брюшной полости от забрюшинного пространства. Двухподрёберному доступу отдают предпочтение в тех случаях, когда больного оперируют на первой неделе заболевания. Выбор хирургического доступа обоснован обширным поражением забрюшинной клетчатки и, прежде всего, околоободочных областей, подтверждённым данными КТ.

Двухподрёберный доступ позволяет выполнить оперативное вмешательство в полном объёме с меньшим риском возникновения интраоперационных осложнений при мобилизации печёночной и селезёночной флексур ободочной кишки. Этот доступ обеспечивает оптимальные условия для декомпрессии околоободочной клетчатки, а затем выполнения адекватной некрэктомии или секвестрэктомии в условиях «открытой» ретроперитонеостомии.

Профилактику больших послеоперационных грыж у этих больных проводят путём поэтапного ушивания послеоперационной раны по мере уменьшения зон некротического поражения, к которому приступают во время третьего или четвёртого этапного программируемого оперативного вмешательства, когда отпадает необходимость в широком и «открытом» дренировании всего забрюшинного пространства.

Срединную лапаротомию, оментобурсостомию (рис. 47-5), в зависимости от локализации поражения околоободочной клетчатки целесообразно сочетать с левосторонней или правосторонней люмботомией. После выполнения лапаротомии оценивается распространённость и характер поражения поджелудочной железы, всех отделов забрюшинной клетчатки, органов брюшной полости. По характеру выпота, его количеству и локализации судят о распространённости (местный или разлитой) и эмпирическом характере (абактериальный или инфицированный) перитонита.

ris-47-5.jpg

Рис. 47-5. Срединный лапаротомный доступ A) в сочетании с люмботомией B) при панкреонекрозе.

Рациональный доступ в полость сальниковой сумки — широкое рассечение желудочно-ободочной связки вплоть до уровня нижнего полюса селезёнки по большой кривизне желудка (при воспалительной облитерации сальниковой сумки вследствие выраженного оментобурсита и парапанкреатита необходимо быть осторожным, чтобы не повредить стенку желудка, поперечно-ободочную кишку, её брыжейку и сосуды, в частности, среднюю ободочную артерию). Если в некротический и воспалительный процессы вовлечена брыжейка поперечно-ободочной кишки, то она интимно прилегает к телу и головке поджелудочной железы. В этих ситуациях следует последовательно мобилизовать нижний край поджелудочной железы от структуры мезоколон, чтобы не нарушить целостность инфильтрированной брыжейки. Не следует использовать доступ в сальниковую сумку через брыжейку поперечно-ободочной кишки, так как это может спровоцировать развитие гнойного перитонита и повреждение сосудов мезоколон.

Виды хирургических вмешательств

В зависимости от характера хирургических вмешательств, выполняемых на поджелудочной железе при панкреонекрозе, различают резекционные (удаление части некротизированной поджелудочной железы) и органосохраняющие (абдоминизация поджелудочной железы, некрэктомия или секвестрэктомия) виды операций.

Резекцию поджелудочной железы при панкреонекрозе выполняют по строгим показаниям. В случае полного (на всю толщину органа) некроза в области хвоста и/или тела поджелудочной железы и стабильном состоянии больного абсолютно показана корпорокаудальная резекция поджелудочной железы единым блоком с селезёнкой (или с её сохранением).

Важнейший этап оперативных вмешательств, выполняемых в ранние сроки заболевания у больных со стерильным панкреонекрозом — устранение патологии жёлчных путей. При деструктивном холецистите показана холецистэктомия, а при билиарной гипертензии (синдром механической желтухи, ультразвуковые признаки внепечёночной жёлчной гипертензии) и невозможности выполнения эндоскопической папиллотомии и литоэкстракции до лапаротомии — декомпрессия жёлчного пузыря путём холецистостомии. При ЖКБ, как причине развившегося панкреонекроза, отсутствии выраженных инфильтративных изменений в гепатодуоденальной зоне, стабильном общем состоянии больного во время основного этапа хирургического вмешательства обосновано выполнение симультанной холецистэктомии.

Некрэктомию (удаление некротизированных тканей в пределах кровоснабжаемых зон, связанных с паренхимой органа) или секвестрэктомию (удаление свободно лежащих некротических тканей в пределах погибших тканей) выполняют путём осторожной и дозированной дигитоклазии для предотвращения аррозивных кровотечений из артерий и вен мезентериального бассейна, которые связаны с большой кровопотерей и высокой летальностью. В этой связи целесообразно использование вакуум-аспираторов.

Наиболее частая причина аррозивных кровотечений — некроз и/или травма селезёночных артерий и вен, верхнебрыжеечной вены в месте её слияния с селезёночной, коротких вен желудка, сосудов брыжейки поперечно-ободочной кишки. Кровотечение из магистральных сосудов останавливают лигированием сосуда с прошиванием синтетической нитью, а диффузную кровоточивость тканей в инфильтрированных и некротических зонах целесообразно устранять путём тугой марлевой тампонады.

После выполнения этапа некрэктомии или секвестрэктомии проводят лаваж всех зон забрюшинной локализации физиологическим раствором с добавлением 3% раствора водорода пероксида (следует избегать аппликации раствора на петли кишечника!). Брюшную полость промывают большим объёмом физиологического раствора.

Обязательный этап оперативных вмешательств при распространённом панкреонекрозе — абдоминизация поджелудочной железы в её корпорокаудальном отделе (рис. 47-6), а также мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру и широкая мобилизация печёночной (при правостороннем типе) и селезёночной флексур (при левостороннем типе) ободочной кишки, что обеспечивает декомпрессию всех отделов поджелудочной железы и адекватное выполнение некрэктомии или секвестрэктомии при последующих этапных вмешательствах в парапанкреальном и околоободочных клетчаточных пространствах.

ris-47-6.jpg

Рис. 47-6. Схема операции абдоминизации поджелудочной железы при панкреонекрозе: мобилизация флексур поперечноободочной и двенадцатиперстной кишки.

Абдоминизацию поджелудочной железы выполняют последовательно, рассекая брюшину по нижнему и верхнему краю в области тела и хвоста органа. Затем тупым путём выделяют железу из забрюшинной парапанкреатической клетчатки, осуществляя тем самым перемещение поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость. Этот этап операции направлен на декомпрессию парапанкреатической клетчатки, адекватную эвакуацию панкреатогенного и/или инфицированного высокотоксичного выпота. При операции, проводимой на 2-3-й нед заболевания и позже, при чётком разграничении тканей и формировании полостей выполнение абдоминизации поджелудочной железы нецелесообразно.

Дренирующие операции.
Выделяют несколько методов дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают адекватное дренирование всех поражённых отделов забрюшинного пространства и брюшной полости в зависимости от распространённости и характера поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и брюшной полости.

Методы дренирующих операций предполагают выбор определённых тактических режимов повторных некрэктомии или секвестрэктомии:

    • этапных ревизий и санаций (некрэктомия или секвестрэктомия) забрюшинного пространства, проводимых в программируемом режиме (по программе);
    • неотложных и вынужденных релапаротомий (по показаниям, по требованию) вследствие развивающихся осложнений в забрюшинном пространстве, зоне поджелудочной железы и органах брюшной полости.

«Закрытые» методы дренирующих операций показаны при ограниченных (мелко- и крупноочаговых) формах стерильного и инфицированного панкреонекроза, сопровождающихся формированием в забрюшинном пространстве или брюшной полости объёмных жидкостных образований, не предполагающих крупномасштабной секвестрации.

Чрескожный вариант «закрытого» дренирования под контролем ультразвука используют в качестве окончательного оперативного вмешательства при визуализации объёмных жидкостных (стерильных или инфицированных) образований, изолированного абсцесса с минимальным поражением забрюшинной клетчатки. В условиях распространённого инфицированного панкреонекроза в сочетании с образованием абсцесса чрескожное дренирование — первый этап оперативного вмешательства, предшествующий лапаротомии. При развитии осложнений после лапаротомии (резидуальный абсцесс, неадекватное дренирование) прибегают к малоинвазивным технологиям «закрытого» дренирования.

«Закрытые» методы дренирующих операций при лапаротомии предполагают активное дренирование забрюшинной клетчатки и/или брюшной полости многоканальными трубчатыми дренажами в условиях наглухо ушитой операционной раны. Дренажные конструкции в забрюшинном пространстве необходимо размещать вне зон крупных сосудистых стволов и стенок желудочно-кишечного тракта. Целесообразно использование силиконовых дренажей, которые должны быть выведены в пояснично-боковых областях. Это способствует реализации гравитационного эффекта.

В послеоперационном периоде через дренажные системы проводят лаваж очага деструкции и/или инфекции антисептическими растворами с постоянной или фракционной вакуум-аспирацией. Контроль состояния очага дренирования при «закрытом» методе осуществляют по результатам УЗИ, фистулографии в динамике послеоперационного периода.

При распространённых стерильных и инфицированных формах панкреонекроза процессы секвестрации, очищения и организации тканей забрюшинного пространства продолжаются 2-8 нед от начала заболевания и характеризуются отторжением больших массивов некротических тканей с развитием выраженной системной воспалительной реакции и полиорганных нарушений. В таких клинико-патоморфологических условиях, когда некротический компонент гнойно-воспалительного очага существенно преобладает над его жидкостным элементом, «закрытый» метод дренирования забрюшинного пространства на начальном этапе его использования неэффективен. Именно поэтому обоснованный компонент программы хирургического лечения больных с распространённым панкреонекрозом — использование методов «полуоткрытого» и «открытого» дренирования забрюшинной клетчатки с проведением повторных некрэктомий или секвестрэктомий.

«Полуоткрытый» метод дренирования забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе предполагает установку в зоны некроза и инфицирования трубчатых многоканальных (активных) дренажных конструкций в сочетании с резиново- марлевыми «сигарными» дренажами Пенроза-Микулича (резиново-марлевым тампоном). В этих условиях операционную рану ушивают наглухо, а комбинированную конструкцию «твёрдого» (трубчатого) и «мягкого» (Пенроза-Микулича) дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых областях или люмботомные раны.

Резиново-марлевые дренажные конструкции (дренажи Пенроза-Микулича) в условиях «полуоткрытого» и «открытого» метода лечения распространённого панкреонекроза выполняют кратковременную дренажную функцию (по истечении суток дренаж Пенроза-Микулича полностью утрачивает дренирующую способность, что обусловливает его обязательное синхронное расположение с трубчатым многопросветным дренажом) и продолженную каркасную функцию. Это достигают выполнением всех полостей и карманов в забрюшинной клетчатке большими марлевыми салфетками, пропитанными мазью «Левомеколь».

При «полуоткрытом» методе дренажи Пенроза-Микулича удаляют постепенно, подтягивая их ежедневно начиная с 3-4-х сут после операции. К моменту их полного удаления (через 6-7 сут) формируются широкие раневые каналы, позволяющие эвакуировать в ходе этапных перевязок вновь образованные секвестры и детрит. В эти сроки «полуоткрытого» наружного дренирования в сформированный канал могут быть установлены другие трубчатые дренажи, что значительно повышает эффективность дренирования гнойно-некротического очага. В условиях «открытого» ведения операционной раны их замену производят каждые 24-72 ч при выполнении программируемых некрэктомий или секвестрэктомий или перевязок под наркозом. Кроме того, тампоны необходимы для гемостатического эффекта при паренхиматозном диффузном кровотечении из сосудов малого диаметра.

«Полуоткрытые» и особенно «открытые» методы дренирования забрюшинной клетчатки абсолютно показаны при распространённом (стерильном или инфицированном) панкреонекрозе, некротической флегмоне парапанкреатической, околоободочной, паранефральной и тазовой областей забрюшинной клетчатки. «Полуоткрытые» методы дренирующих операций при распространённых формах панкреонекроза обладают сравнительно меньшей эффективностью дренирования, чем «открытые» дренирующие операции, поскольку не удовлетворяют основному принципу адекватного хирургического лечения обширного панкреонекроза — активному ежедневному контролю за гнойно-некротическими очагами. Вместе с тем формирование сложных по топографии каналов «по тампонам» в условиях «полуоткрытого» дренирования, продолжительная и поэтапная их замена без адекватной визуализации всех зон некротического или гнойного очага чревата задержкой детрита и гноя.

Существенного повышения эффективности дренирующего потенциала «полуоткрытого» метода при распространённом панкреонекрозе можно достигнуть, прибегая к выполнению этапных программируемых некрэктомий или секвестрэктомий с использованием видеооптической техники и эндоскопического инструментария через каналы, сформированные «на тампонах» к 7-м сут после первой операции. Адекватная хирургическая тактика в условиях «полуоткрытого» метода наружного дренирования при панкреонекрозе состоит в использовании только программируемого режима оперативных вмешательств или замены тампонов под наркозом.

«Открытые» методы дренирующих операций используют исключительно в хирургическом лечении больных с распространённым инфицированным панкреонекрозом. В этом плане они лишены недостатков «закрытого» и «полуоткрытого» методов. Среди преимуществ «открытого» метода дренирования забрюшинного пространства, который считают базовым в создании ретроперитонеостомы при распространённых формах панкреонекроза, следует выделить:

    • адекватную ревизию и санацию всех зон некротической деструкции и инфицирования;
    • своевременный гемостаз при аррозивных внутрибрюшных кровотечениях;
    • замену и адекватное расположение дренажных конструкций.

«Открытые» дренирующие хирургические вмешательства включают 2 основных варианта тактических и, соответственно, технических решений: панкреатооментобурсостомию и лапаростомию.

Панкреатооментобурсостома — один из вариантов технических решений принципа «управляемой ретроперитонеостомии», сущность которого состоит в обеспечении адекватного доступа ко всем зонам некротического поражения забрюшинного пространства на фоне оптимального разграничения забрюшинного пространства и брюшной полости. При двухподрёберном доступе этот принцип реализуют путём формирования панкреатооментобурсостомы в виде 3 основных вариантов (рис. 47-7) в зависимости от преимущественной локализации (типа поражения забрюшинного пространства) и топографии органов верхнего этажа брюшной полости.

ris-47-7.jpg

Рис. 47-7. Варианты формирования ретроперитонеостомы при двухподрёберном доступе: в эпигастрии A), в правом B) и левом C) подреберьях.

При распространённом панкреонекрозе на 1-2-й нед заболевания ретроперитонеостома, сформированная из двухподрёберного доступа, — более управляемая конструкция, чем вариант «открытого» дренирования из срединного лапаротомного (и/или люмботомного) доступа (рис. 47-8).

ris-47-8.jpg

Рис. 47-8. Формирование ретроперитонеостомы из лапаротомного A) и люмботомного B) доступов при левостороннем типе забрюшинной деструкции.

Это связано с тем, что люмботомные доступы, в обязательном порядке дополняющие панкреатооменто- бурсостому при распространённом панкреонекрозе, не всегда позволяют достигнуть формирования прямого и широкого канала к зонам некроза и секвестрации околоободочной и тазовой локализации. Напротив, при двухподрёберном доступе его 2 латеральных «шеврона», используемые для формирования «латеральных» панкреатооментобурсостом, обеспечивают идеальный угол обзора для ревизии и оптимальный доступ для эффективных секвестрэктомии и дренирования околоободочных областей забрюшинной клетчатки в период активного отторжения тканей на обширной площади некротического поражения.

Обширная экссудация и кровоточивость тканей, подвергнутых некрозу, и необходимость в эффективном дренировании различных областей забрюшинного пространства в послеоперационном периоде обязывают использовать совокупность дренажных систем. Двухпросветные, или «сквозные», дренажи, направленные на активное удаление экссудата путём вакуумной аспирации, устанавливают в пара- панкреатической области: по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы или в ретропанкреальном пространстве. Брюшную полость (подпечёночное, поддиафрагмальное пространство, полость малого таза, латеральные каналы) дренируют гравитационными или «активными» силиконовыми дренажами, которые выводят через отдельные контраппертуры. Среди дренирующих систем следует отметить конструкцию «сквозного» силиконового дренажа, обеспечивающего оптимальную дренажную функцию при забрюшинном расположении.

Тампоны Пенроза-Микулича, пропитанные мазью «Левомеколь», установленные в полость сальниковой сумки, в зоны мобилизованной парапанкреатической, околоободочной (справа, слева) клетчатки — важный элемент формирования «управляемой ретроперитонеостомы». Они на каждом этапе обеспечивают беспрепятственный доступ к этим областям при последующих этапных некрэктомиях или секвестрэктомиях. Тампоны должны иметь латексное покрытие («сигарный» дренаж), особенно в тех местах, где они соприкасаются со стенкой полого органа.

Некрэктомии или секвестрэктомии выполняют в программируемом режиме через каждые 48-72 ч. Интервал между санационными вмешательствами и их кратность определяют по состоянию гнойно-некротического очага и степени тяжести состояния больного. В этих условиях используют принцип органосохраняющих вмешательств в объёме некрэктомии или секвестрэктомии. Необходимо отказаться от прямой некрэктомии при отсутствии секвестрации и демаркации в ранние сроки заболевания. Поэтапное выполнение некрэктомии или секвестрэктомии позволяет избежать необоснованного удаления жизнеспособной ткани поджелудочной железы и её резекции.

Этапные программируемые некрэктомии или секвестрэктомии проводят под наркозом в условиях операционной до полного очищения всех отделов забрюшинной клетчатки от некрозов и детрита, о чём свидетельствует появление грануляционной ткани. Как правило, к 3-й или 4-й этапной некрэктомии или секвестрэктомии появляются признаки чёткой демаркации, очищения раневых поверхностей, наблюдают развитие грануляционной ткани, что позволяет проводить программируемые вмешательства в меньшем объёме (в виде перевязок) под внутривенным обезболиванием, интервал между операциями увеличивают до 3-4 сут. В эти сроки от момента первого вмешательства хорошо сформированные широкие каналы позволяют проводить ежедневную смену дренажей Пенроза-Микулича и контролировать функцию трубчатых конструкций в отделении интенсивной терапии.

На этом этапе лечения оптимальным будет переход к варианту «закрытого» дренирования. Для этого на последней этапной санации выполняют хирургическую обработку операционной раны с иссечением её краёв, а в очагах поражения устанавливают «сквозные» или многоканальные («активные») силиконовые дренажи, которые выводят через контраппертуры, послойно ушивая наглухо лапаротомную и/или люмботомную раны. Такое техническое решение завершающего этапа программируемых вмешательств позволяет предупредить формирование больших послеоперационных вентральных грыж.

В зависимости от динамики состояния гнойно-некротического очага количество этапных санационных вмешательств может быть от 2 до 14 у одного больного.

При инфицированном панкреонекрозе, осложнённом развитием распространённого фибринозно-гнойного перитонита, или при крайней степени тяжести состояния больного прибегают к лапаростомии в целях широкого дренирования всех отделов брюшной полости и оптимального снижения внутрибрюшного давления с использованием известных преимуществ «открытого» метода.

Тактика хирургического лечения распространённой формы фибринозно-гнойного перитонита, развившейся на фоне инфицированного панкреонекроза, принципиально не отличается от таковой при перитонитах иной этиологии. В этой ситуации проводят дренирование не только верхнего этажа забрюшинного пространства, включая околоободочную и/или паранефральную зоны, но и всех отлогих мест брюшной полости. При этом множественные дренажи Пенроза- Микулича выводят через люмботомную и/или лапаротомную раны. Края лапаротомной раны сближают лавсановыми лигатурами через все слои с определённым диастазом для обеспечения адекватного оттока перитонеального экссудата и снижения высокого внутрибрюшного давления. В условиях программируемых вмешательств по мере регресса перитонита и очищения забрюшинной клетчатки переходят от лапаростомии к варианту ретроперитонеостомии, а затем и к закрытому дренированию.

Существенное дополнение оперативного вмешательства при панкреонекрозе, осложнённом развитием распространённого фибринозно-гнойного перитонита, — назоинтестинальная интубация.

В последнее десятилетие в неотложной панкреатологии прогрессивно развиваются технологии мини-инвазивной хирургии. С использованием комплексных технологий чрескожного дренирования, лапароскопического и эндоскопического инструментария под контролем КТ (УЗИ) и рентгеновского оборудования последовательно формируют каналы в зоны забрюшинной деструкции. Используя принципы «закрытого» дренирования, множественной позиции каналов и этапных некрэктомий и секвестрэктомий с помощью эндоскопического инструментария санируют зоны некроза. Между операциями через дренажи проводят проточный или фракционный лаваж зон забрюшинной деструкции.

Совершенствование традиционных методов хирургических (лапаротомных) операций, внедрение в клиническую практику малоинвазивных технологий показало, что они не конкурируют, так как подчинены единой цели — обеспечению адекватных условий для устранения некротического и/или гнойного очага и должны быть использованы в рациональном сочетании в зависимости от конкретной клинической ситуации.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.