Чрескожная эндоскопическая гастростомия в условиях многопрофильного стационара

Гастростому можно сформировать с помощью эндоскопа, под рентгеноскопическим контролем и хирургически (применяют редко).

Осложнения после ЧЭГС или гастростомии с рентгенологическим контролем могут быть тяжелыми (проникновение содержимого желудка с развитием перитонита, некротизирующий фасцит, кровотечения), возникающими приблизительно в 3% случаев, и нетяжелыми (умеренное проникновение содержимого желудка в брюшную полость без перитонита, инфицирование раны, кишечная непроходимость, лихорадка), развивающимися приблизительно в 20% случаев. При перистомальном инфицировании показано разовое внутривенное введение цефалоспоринов.

Чрескожно введенный под контролем эндоскопии и закрепленный в желудке желудочный зонд, выходящий либо под левой реберной дугой, либо через туннель в месте, выбранном врачом.

Показания:

    • необходимость длительного зондового питания;
    • непереносимость нахождения зонда в полости носа, высокая защита;
    • стеноз пищевода, не подлежащий оперативному восстановлению (у детей редко).

Гастростомия эндоскопическая чрескожная

ЧЭГС все чаще применяют при необходимости проведения энтерального питания дольше 4 нед (в США 10% больных, получающих уход на дому, проводят энтеральное питание через гастростому).

К основным показаниям относят нервно-мышечные заболевания (острое нарушение кровообращения в тканях мозга, поражение мотонейронов, деменция) и рак орофарингеальной зоны.

Продолжаются дебаты в отношении проведения энтерального питания больным с терминальной стадией тяжелого прогрессирующего заболевания. Больные намного легче переносят гастростому, чем длительно функционирующий назогастральный зонд.

Методика чрескожной эндоскопической гастростомии

Техника включает следующие действия:

    • Выполняют эндоскопию для исключения какой-либо патологии верхнего отдела ЖКТ.
    • Проводят эндоскопическую локализацию передней стенки желудка с подведением эндоскопа к передней брюшной стенке. Эндоскоп идентифицируют по просвечиванию.
    • Обрабатывают кожу, выполняют местное обезболивание (4 мл 2% лидокаина) и проводят 5-миллиметровый разрез кожи в месте планируемой установки гастростомы.
    • Троакар с проводником вводят через кожу в желудок под контролем эндоскопии.
    • Проводник захватывают щипцами эндоскопа и извлекают ретроградно через рот. Затем к проводнику прикрепляют гастростомическую трубку (9-16 F), проводят ее вместе с проводником в желудок и извлекают через троакарное отверстие в передней брюшной стенке.
    • Верхушку гастростомической трубки устанавливают в области стенки желудка.

Введение антибиотиков (цефуроксим 750 мг внутривенно) перед выполнением манипуляции снижает риск инфекционных осложнений.

ЧЭГС можно модифицировать путем проведения трубки в тонкую кишку, благодаря чему снижается риск рефлюкса и аспирации желудочного содержимого.

Альтернативной ЧЭГС служат чрескожная гастростомия под рентгенологическим контролем и открытая оперативная методика. Эти способы применяют у больных, которым планируют проведение лечебной хирургической операции по поводу рака орофарингеальной зоны, поскольку есть сообщения о метастатическом поражении гастростомы после эндоскопии.

Противопоказания к чрескожной эндоскопической гастростомии

Противопоказания к проведению ЧЭГС:

    • Невозможно подвести переднюю стенку желудка к брюшной стенке (например, вследствие субтотальной резекции желудка, асцита, гепатомегалии, тяжелого ожирения).
    • Стеноз верхних отделов ЖКТ.
    • Инфильтрация желудка/брюшины опухолью.
    • Декомпенсированная коагулопатия.

Осложнения при чрескожной эндоскопической гастростомии


Частота тяжелых осложнений составляет 3%, легких — 20%: инфекции (перитонит, некротизирующий фасцит), локальный перитонит, перфорация кишечника, смещение гастростомической трубки, кровотечение, «утерянный демпфер».

Смертность, связанная с процедурой, составляет 0,5-2%. Общая смертность в течение 30 дней равна 10-15% и преимущественно обусловлена основной патологией. Оценивая показания для этой манипуляции, следует учитывать, необходимо ли проведение тягостного вмешательства в последние несколько дней жизни.

Пневмоперитонеум развивается в 20% случаев.

Уход

    • Питание возможно уже через 2 дня после установки зонда.
    • Первая попытка — с чаем.
    • Место выхода зонда ежедневно осматривать для выявления признаков воспаления.
    • Возможен открытый уход, обеспечиваемый, например, растворами декспантенола (бепантена).
    • Всегда проверять положение зонда, т.е. последовательность действий такая же, как и при желудочном зонде, установленном через нос.

Уход за гастростомой

    • Регулярно меняйте стерильный перевязочный материал, размещенный вокруг места разреза между кожей и ограничителем. В течение ближайшей недели перевязки осуществляют ежедневно, а затем через день. Участок кожи вокруг стомы и фиксирующее устройство должны быть хорошо просушены. Каждый день поворачивайте пластиковый зонд на 180 градусов вокруг своей оси и двигайте его вверх и вниз на 1,0-1,5 см чтобы он не прилипал к стенкам стомы.
    • Следите за тем, чтобы внешний фиксирующий диск находился на расстоянии не менее, чем 5 мм от поверхности кожи. Если Вы набрали или снизили вес, возникает необходимость ослабить или затянуть фиксирующее устройство.
    • После каждого приема пищи промывайте трубку гастростомы 20-40 мл воды. Зонд необходимо промывать через каждые 8 часов, даже если Вы не вводили через него питательные смеси. Обработайте влажной салфеткой, а затем просушите кожу вокруг стомы и фиксатор, чтобы избежать инфицирования. Спросите у лечащего врача, какие именно дезинфицирующие средства для обработки кожи Вам следует использовать.
    • Если зонд засорился и Вам не удается самостоятельно восстановить его проходимость, либо гастростома выпала, срочно обратитесь к лечащему врачу.
    • Уточните у лечащего врача какое именно питание и в каком объеме следует вводить через гастростому в желудок.

Подготовка к процедуре

    • Чрескожную эндоскопическую гастростомию осуществляют строго натощак, полностью исключается прием пищи за 12 часов и жидкости за 6 часов до начала процедуры. Последний прием пищи накануне может быть не позднее 18.00.
    • Необходима отмена пероральных антикоагулянтов (препаратов для разжижения крови) накануне исследования, пауза п/к введения гепарина за 4-6 часов до процедуры
    • Процедура выполняется в условиях стационара (необходима краткосрочная госпитализация), под внутривенной анестезией.

ОБМЕН ОПЫТОМ

В.Л. БЕЛЕВИЧ, Е.Ю. СТРУКОВ, А.О. БРЕДНЕВ, Д.В. ОВЧИННИКОВ

ЧРЕСКОЖНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРОСТОМИЯ — МЕТОД ВЫБОРА ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОГО ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, г. Санкт-Петербург,

Российская Федерация

Цель. Проанализировать опыт применения чрескожной эндоскопической гастростомии у пациентов с различной патологией, определить показания к ее применению, выяснить наиболее «слабые» технические места данной процедуры и предостеречь от возможных неудач при ее освоении.

Материал и методы. За период 2007—2014 гг. выполнено наложение 395 гастростом пациентам с различными нарушениями глотания, дисфагией. Основную группу пациентов (93%) составили 366 пациентов неврологического профиля, находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии. У 19 (4,8%) пациентов выполнено наложение чрескожной эндоскопической гастростомы (ЧЭГ) ввиду нарушения целостности пищевода в результате прогрессирования онкологического заболевания и распада опухоли — 11 и в результате его повреждения — 8. 10 (2,2%) пациентам чрескожная эндоскопическая га-стростома (ЧЭГ) выполнена при болезни Паркинсона для более эффективной доставки лекарств в тонкую кишку (гастроэнтеростомия).


Результаты. Эта методика использовалась при необходимости энтерального зондового питания более 3 недель при отсутствии реального положительного прогноза восстановления сознания и функции глотания. Продолжительность операции составляла в среднем 10-15 минут. Послеоперационные осложнения возникли в 10 (2,2%) случаях: перитонит — 1, нагноение послеоперационной раны — 5, пневмомедиасти-нум — 1, кровотечение — 1. Неконтролируемое удаление трубки встретилось в 2 случаях.

Заключение.

Как показали результаты исследования, широкое внедрение в клиническую практику метода эндоскопической гастростомии обеспечивает более качественное и надежное проведение питательной поддержки пациентов, способствует улучшению результатов лечения и качества их жизни, уменьшению количества осложнений. Ее можно считать методом выбора при необходимости длительного энтерального питания (более 3 недель) у пациентов с дисфагией различного генеза.

Введение вреждениях глотки, гортани и пищевода всегда сопутствует нарушение трофического стату-


Синдрому дисфагии при онкологических са пациентов [1]. Устранение дисфагии часто

заболеваниях, неврологических нарушениях, является трудной и длительной задачей [2]. В

сопровождающихся атонией верхнего отдела этот период пациенты, находящиеся, как пра-

желудочно-кишечного тракта и отсутствием вило, на лечении в отделениях реанимации и

глотательного рефлекса, заболеваниях и по- интенсивной терапии, нуждаются в дополни-

тельном энтеральном питании и оно должно быть восстановлено как можно быстрее [3, 4].

Растворы для парентерального питания содержат все необходимые вещества, однако длительное их использование ведет к развитию осложнений. Энтеральное питание более физиологично и в 8-10 раз дешевле по сравнению с парентеральным питанием, не требует строгих стерильных условий и не вызывает опасных для жизни осложнений [5]. При невозможности естественного приема пищи питание осуществляется наиболее приемлемыми в этом случае способами через гастро- или еюностомы. Существует множество методов выполнения га-стростомии для проведения питания, включая применение лапаротомии, эндоскопии и лапароскопии [6, 7]. В 1980 г. М. W. Оаиёегег и I. Ь. Ротку впервые на практике использовали чрескожную эндоскопическую гастростомию (ЧЭГ) [8, 9]. Основными ее отличительными особенностями стали: отсутствие необходимости выполнять лапаротомический доступ к желудку, быстрота выполнения манипуляции, малое количество послеоперационных осложнений, отсутствие абсолютных противопоказаний, возможность начала питания с первых суток, простота ухода и возможность быстрого удаления трубки [10, 11, 12].


Различные осложнения ЧЭГ, связанные как с самой процедурой установки, так и с дальнейшей ее эксплуатацией, возникают в 1-2,4%, а смертность составляет 0,01-0,8% [13, 14]. ЧЭГ также может быть модифицирована в чрескожную эндоскопическую еюностомию для обеспечения как еюнального питания, так и декомпрессии желудка.

Цель исследования. Проанализировать опыт применения ЧЭГ у пациентов с различной клинической патологией, определить показания к ее применению, выяснить наиболее «слабые» технические места данной процедуры и предостеречь от возможных неудач при освоении методики.

Материал и методы

За период 2007-2014 гг. в клиниках Военно-медицинской академии сотрудниками кафедры общей хирургии выполнено наложение 395 чрескожных эндоскопических гастростом пациентам с различными нарушениями глотания, целостности и проходимости пищевода.

Основную группу (93%) составили 366 пациентов неврологического профиля, находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии. У 19 (4,8%) пациентов выполнено наложение чрескожной эндо-

скопической гастростомы ввиду нарушения целостности пищевода: в результате прогрес-сирования онкологического заболевания и распада опухоли — 11 и в результате его повреждения — 8. Гастроэнтеростомия выполнена также для более эффективной доставки лекарств в тонкую кишку 10 (2,2%) пациентам с болезнью Паркинсона.


Условием выполнения ЧЭГ стало наличие эндоскопического переносного аппарата и возможность затемнения помещения. Все манипуляции выполнялись непосредственно у постели пациента. Для выполнения ЧЭГ использовали наборы фирмы Соок.

Абсолютных противопоказаний к выполнению ЧЭГ мы не выявили ни у одного пациента.

Относительными противопоказания явились:

— общее состояние пациента;

— оперированный желудок;

— толстый слой подкожной жировой клетчатки на передней брюшной стенке;

— невозможность проведения эндоскопа в желудок.

Трудности установки были у пациентов со стенозирующими заболеваниями пищевода и ротоглотки. Возникала необходимость предварительного проведения бужирования или баллонной дилатации.

Методика является отлаженной и включает в себя следующие этапы (рис. 1 А-Г). До начала процедуры выполнялось внутривенное обезболивание. Далее проводилась фиброгастроскопия, во время которой выбирался наиболее малоиз-мененный и маловаскуляризированный участок передней стенки желудка. При необходимости последующего выполнения операций по пластике пищевода, выполняли установку гастростомы по малой кривизне желудка. После достаточного заполнения желудка воздухом затемнялось помещение, в котором выполнялась гастростомия. При этом кончик эндоскопа упирался в переднюю стенку желудка и за счет диафаноскопии передней брюшной стенки определялось место пункции, обычно вне белой линии живота.


сто уточнялось путем придавливания передней брюшной стенки пальцем. Обрабатывалось операционное поле антисептиком, выполнялась местная анестезия на всю толщину передней брюшной стенки и производилась надсечка кожи в выбранной точке около 3 мм тонким скальпелем. После этого с помощью приложенного к набору троакара под эндоскопическим контролем пунктировался желудок через кожу. Стилет удалялся. Удерживая канюлю троакара в месте прокола пальцами, во избежание выхода

Этапы наложения чрескожной эндоскопической гастростомии. А — выполнение эндоскопии, определение места пункции; Б — пункция передней брюшной стенке в наименее васкуляризированном участке и проведение проводника; В — проведение гастростомической трубки через рот; Г — фиксация гастростомы.

через нее воздуха из желудка, заводили через нее в желудок длинную леску, которую захватывали щипцами эндоскопа и вытодили через рот совместно с эндоскопом.

Далее к концу лески фиксировалась гастро-стомическая трубка, на конце которой имеется булавовидное утолщение для фиксации и препятствия разгерметизации полости желудка. Трубка проводилась через желудок и вытоди-лась в пункционное отверстие, которое предварительно расширялось при помощи скальпеля. Затем после плотного прижатия стенки желудка к передней брюшной стенке гастростомиче-скую трубку фиксировали стопорныш кольцом, предварительно подложив под него стерильныш материал. Перевязки проводились каждыш день в течение недели, затем через день.

После процедуры проводили антибиоти-копрофилактику у 100% пациентов, что снизило возможное развитие инфекционны х осложнений.

Результаты

Сотрудниками кафедры общей хирургии

в клиниках Военно-медицинской академии выполнено 395 эндоскопических гастросто-мий, частота осложнений не превысила 2,5%. Успешность манипуляции составила 99,5% (в 2 случаях не удалось с первого раза установить гастростому из-за технических сложностей). Последующие попытки увенчались успехом. Основные осложнения, которые возникли при установке ЧЭГ, представлены на

Структура осложнений чрескожной эндоскопической гастростомии

Инфекционные осложнения (5) возникли в результате отсутствия должного ухода за гастростомической трубкой. Кровотечение (1) было ликвидировано после дополнительного прошивания сосуда и плотного прижатия желудка к передней брюшной стенке. При перитоните (1) была выполнена срочная операция с наложением гастростомы по Витцелю. Выпадение гастростомической трубки наблюдалось в двух случаях на поздних этапах после выполнения гастростомии в результате неосторожного обращения пациентов. Осложнений не возникло, потому что стенка желудка к тому времени уже плотно была припаяна к брюшной стенке.

Длительность нахождения гастростоми-ческой трубки варьировало в больших диапазонах и зависело от времени возобновления утраченных функций и от продолжительности жизни пациентов с опухолевыми образованиями. Максимальное время составило 1 год и 8 месяцев.

Обсуждение

Выполнение ЧЭГ показано при следующих случаях:

1. Неврологические нарушения, сопровождающиеся синдромом дисфагии, у пациентов которых предположительный срок восстановления функций превышает 3 недели (черепно-мозговая травма с нарушением акта глотания, опухолевые процессы глотки).

2. Заболевания (в основном онкологические) и повреждения (ранения и травмы, пищеводные свищи) ротоглотки, пищевода и желудка, нарушающие пассаж пищи.

3. Подготовка перед операцией на верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

4. Необходимость ретроградного бужиро-вания.

5. В отдельных случаях при воспалительных процессах глотки и пищевода.

6. Болезнь Паркинсона (выполнение чре-скожной эндоскопической гастроеюностомии).

На наш взгляд, чрескожная эндоскопическая гастростомия по праву завоевала данную нишу хирургии. Ее можно считать методом выбора при необходимости длительного энте-рального питания (более 3 недель) у пациентов с дисфагией различного генеза. При установке ЧЭГ не возникло ни одного осложнения, связанного с техническим выполнением манипуляции. Пациенты начинали питаться со следующего дня. Продолжительность нахождения трубки в желудке определяется индивидуально и зависит от времени восстановления функ-

ций. Использование и уход за гастростомической трубкой менее трудомки, по сравнению с обычной гастростомой, и не требуют постоянного сестринского ухода. Достаточно обучить самого пациента или его родственников.

Преимущества ЧЭГ:

• при выполнении эндоскопической га-стростомии риск операции сведен до минимума (местная анестезия или сочетанная анестезия);

• время наложения гастростомы 10-15 мин;

• количество осложнений не более 3,7%;

• Через 12 часов — начало проведения питания с использованием гастростомы;

• пациенты или их родственники самостоятельно проводят питание и уход за гастро-стомой;

• замена неоперационным способом с помощью ФЭГДС;

• максимальное стояние без замены 1 год и 8 месяцев;

• удаление путем извлечения наружу (отверстие самостоятельно закрывается).

Заключение

Как показали результаты нашего исследования, широкое внедрение в клиническую практику метода эндоскопической гастросто-мии обеспечивает более качественное и надежное проведение энтеральной поддержки пациентов, способствует улучшению результатов лечения и качества жизни, уменьшению количества осложнений.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.