Что такое дренирование желчного пузыря. Желчный пузырь.

Сдавление желчевыводящих путей злокачественными новообразованиями приводит к развитию механической желтухи. У пациентов повышается уровень билирубина, развивается интоксикация. Онкологи выполняют дренирование желчных протоков при механической желтухе. В Юсуповской больнице работают профессора и врачи высшей категории. Дренирование желчных путей выполняют ведущие онкологи. Все сложные случаи заболевания обсуждают на заседании экспертного совета.

Дренирование желчевыводящих протоков выполняется с целью создания анастомоза между желчными протоками и тонкой кишкой. Оперативное вмешательство позволяет продлить жизнь пациентов, страдающих раком желчного пузыря или печени. Онкологи выполняют дренирование желчного пузыря у пациентов с новообразованиями пузыря и желчных протоков, опухолями в области большого дуоденального сосочка, раком головки поджелудочной железы.

Различают следующие виды дренирования желчных протоков:

    • наружное – отток желчи происходит по специально установленному внешнему приёмнику;
    • наружно-внутреннее – большая часть желчи попадает в кишку, протекая по ближнему каналу, а меньшая собирается в расположенном снаружи приёмнике;
    • внутреннее дренирование – требует эндопротезирования (билиарный дренаж применяют в качестве паллиативного метода лечения неоперабельного рака).

Онкологи Юсуповской больницы индивидуально подходят к выбору метода дренирования желчных протоков при механической желтухе.

Методы дренирования желчных путей у онкологических больных

Онкологи предпочитают выполнять у пациентов с механической желтухой опухолевого происхождения наружновнутреннее или, при наличии технических возможностей, наружное дренирование желчных протоков. Оба метода достаточно эффективны при предоперационной подготовке к радикальному оперативному вмешательству или в качестве окончательного метода лечения. Их преимуществом является:

    • постоянный контроль поступления желчи;
    • возможность активного удаления из желчных протоков крови, гноя, сгустков;
    • промывание протоков асептическими растворами;
    • динамическое рентгенологическое наблюдение за нахождением дренажной трубки.

В отличие от наружновнутреннего дренирования, по наружному дренажу желчного пузыря желчь полностью поступает наружу. Недостатком наружного дренирования желчных протоков по сравнению с наружновнутренним является полное поступление желчи по дренажу наружу.


я компенсации жизненно важных веществ, которые содержатся в желчи, пациенты вынуждены пить собственную желчь или медицинский персонал вводит её через назогастральный дренаж. При наружновнутреннем дренаже отдалённый конец трубки находится дальше места сужения и большая часть желчи поступает непосредственно в кишку. Сохраняется возможность контролировать проходимость и промывать дренаж, заменить внутренним транспапиллярным эндопротезом.

Внутреннее эндопротезирование желчных протоков выполняют после ликвидации желтухи. Это завершающий этап лечения неоперабельных пациентов. Для успешного выполнения наружной или наружновнутренней холангиостомии онкологи используют набор специальных инструментов: проволочные проводники, специальные пункционные иглы, бужи и катетеры.

Под местным обезболиванием с помощью иглы Шиба хирург туго заполняет контрастным веществом желчные протоки. Длинной иглой диаметром 1,5-1,7 мм осуществляет пункцию одного из сегментарных протоков. Затем по ней проводит проволочный проводник. Конец проводника проводят дальше сужения, по нему выполняют расширение суженного места бужами и устанавливают дренажную трубку. Её фиксируют к коже и промывают желчные протоки стерильными растворами.

Этот метод дренирования имеет недостатки: существует угроза подтекания желчи и крови в брюшную полость в момент извлечения иглы, при проведении проводника или бужировании канала. Кроме того, с этим осложнением можно столкнуться, если наружный диаметр иглы больше наружного диаметра проводника. Для того чтобы уменьшить число осложнений, связанных с пункцией печени, онкологи используют методику установки холангиостомы с помощью стилет-катетера.

Эндоскопический метод дренирования желчных протоков


При помощи эндоскопа врачи выполняют назобилиарное дренирование желчевыводящих путей. Показания к эндоскопическому дренированию желчных путей являются:

    • механическая желтуха, вызванная злокачественными и доброкачественными новообразованиями;
    • острый гнойный холангит;
    • наружные желчные свищи;
    • повреждение стенок внепеченочных протоков, ретродуоденальные прободения;
    • острый холецистит.

Противопоказания к эндоскопическому дренированию отсутствуют за исключением тех случаев, когда трубку для дренирования желчных путей невозможно провести через область опухолевого сужения. Эндоскопический набор для дренирования желчных путей через нос включает:

    • проволочный проводник;
    • дренажи разнообразной формы;
    • соединительную трубку для собирания желчи и промывания дренажа;
    • носовую трубку, зажим и шпатель.

Операция эндоскопического дренирования желчных путей включает следующие этапы:

    • холангиографию для определения уровня и места установки дренажа;
    • введение дренажа с металлическим направителем-проводником;
    • извлечение проводника и эндоскопа;
    • контрольную холангиографию;
    • оценку позиции дренажа;
    • перевод дренажа изо рта в нос и фиксацию на голове.

После использования эндоскопического метода дренирования желчных протоков осложнения не развиваются. Они могут возникнуть по причине прогрессирования болезни.

Дренаж после удаления желчного пузыря

После холецистэктомии хирурги часто устанавливают дренаж желчного пузыря. Показаниями к холецистэктомии являются:

    • желчекаменная болезнь;
    • острый холецистит;
    • карцинома желчного пузыря.

Операцию выполняют лапаротомным или лапароскопическим методом. Дренажи из брюшной полости после открытой холецистэктомии удаляют на восьмой день, а у ослабленных и онкологических больных – на двенадцатый день. Для того чтобы не воспалилась кожа вокруг дренажа, желчь отводят в специальный сосуд. Кожные покровы в окружности раны смазывают цинковой мазью или пастой Лассара. Меняют дренажи не ранее двенадцатого послеоперационного дня. При этом проводят фистулографию через дренаж для того чтобы убедиться в свободной проходимости желчных протоков. Удаление дренажей после холецистэктомии производят не четырнадцатого дня, а при дренировании желчных протоков – не ранее двадцать первого дня после удаления желчного пузыря.

Запишитесь на приём, позвонив по телефону. Врачи Юсуповской больницы применяют различные методики дренирования желчных протоков при механической желтухе. Медицинский персонал осуществляет уход за дренажом желчного пузыря и желчных путей.

Показания к дренированию


Механическая или другими словами подпеченочная желтуха, является серьезным осложнением заболеваний органов пищеварительного тракта и брюшной полости и прямым показанием к дренированию желчного пузыря. Патологический процесс заключается в нарушении оттока желчи из пузыря в просвет двенадцатиперстной кишки. Это приводит к повышению содержания билирубина в крови и, как следствие, к интоксикации организма.

Дренаж желчного пузыря

Подпеченочная желтуха может возникать в любом возрасте и носить как доброкачественный, так и злокачественный характер.

Основными причинами, приводящими к ее формированию, являются:

    • Желчнокаменная болезнь (при этом оттоку желчи препятствуют конкременты в пузырной полости и в выводящих протоках).

    • Опухоли (новообразования пузыря, протоков, опухоли в области большого дуоденального сосочка, рак головки поджелудочной железы).
    • Панкреатит, сопровождающийся отеком и увеличением в размерах головки поджелудочной.
    • Воспалительные процессы, рубцы на слизистой двенадцатиперстной кишки.
    • Холангит и кисты холедоха.
    • Паразитарные заболевания — описторхоз, лямблиоз.
    • Врожденная непроходимость, атрезия выводящих протоков.

Наиболее часто встречается механическая непроходимость, обусловленная опухолями и желчнокаменной болезнью.

На видео врач рассказывает о распространенных заболеваниях желчного пузыря, методах лечения и последствиях патологий.

Виды дренирования

Механическая желтуха — серьезный патологический процесс, требующий немедленного врачебного вмешательства. Лишь некоторые заболевания, вызвавшие данное осложнение, можно лечить консервативно. К ним относятся паразитарные болезни, глистные инвазии и панкреатит. В качестве терапии используют антигельминтные препараты, антибиотики, ферменты и другие лекарственные средства, подбираемые врачом индивидуально.

Дренирование желчевыводящих путей и пузыря

В подавляющем большинстве случаев для временного или постоянного устранения симптомов используется особый вид хирургического вмешательства — дренирование желчевыводящих путей и пузыря.

Существуют следующие виды данного оперативного вмешательства:


    • Наружный — отток пузырного содержимого происходит по специально установленным проводникам к внешнему приемнику.
    • Наружно-внутренний — большая часть желчи поступает в кишку по сформированному врачом каналу, а оставшееся содержимое идет в наружный приемник.
    • Внутреннее дренирование — при нем хирургически формируется эндопротез протока, обеспечивающий нормальный пассаж желчи.

Выбор метода лечения зависит от характера патологического процесса, возраста, сопутствующих заболеваний и состояния сердечно-сосудистой системы пациента.

Наружный дренаж

Является одним из методов подготовки больных к дальнейшей операции. Вмешательство малотравматично, не требует специальной подготовки и может проводиться у любых групп больных.

Наружный дренаж


К достоинствам данной методики относят возможность контроля за поступлением содержимого пузыря, гноя и крови. Через катетер можно производить промывание пузырной полости и протоков растворами антисептиков, с целью устранения воспалительного процесса. Через операционный доступ, осуществляемый для установки дренажа, можно также удалить камни, а также иссечь сужающие просвет протоков рубцы.

Противопоказаниями к методу являются:

    • Нарушение свертываемости крови, снижение уровня тромбоцитов ниже 50 Г/л.
    • Асцит, тяжелая печеночная недостаточность.
    • Обширные, множественные метастазы злокачественного новообразования.
    • Наличие гиперваскулярных опухолей печени на пути установки катетера.

После выполнения хирургического вмешательства, необходим постоянный контроль за дренажной трубкой. Катетер следует промывать смесью физиологического раствора с новокаином и гепарином в первые сутки.

В последующие дни в просвет дренажа ежедневно вводится по 20 мл физраствора с целью удаления сгустков и профилактики обтурации. После купирования острого периода и улучшения общего состояния, врачи могут провести следующий этап операции, направленный на восстановление нормального пассажа пузырного содержимого в кишку.

Больным, которым было проведено наружное дренирование ЖВП, следует периодически проходить обследование, определять уровень билирубина и электролитов крови. Удаление из организма большого количества желчи может привести к гипонатриемии и ухудшению общего состояния.


Наружно-внутренний и внутренний дренаж

Внутреннее дренирование желчевыводящих протоков выполняется в качестве паллиативного лечения пациентам с запущенной онкопатологией. В этом случае устанавливается постоянный эндопротез, обеспечивающий нормальный ток желчи в полость кишечника.

Наружно-внутренний вид дренажа признан наиболее эффективным. При данном типе операции сохраняется возможность контролировать проходимость трубки, промывать дренаж растворами антисептиков. Кроме этого, большая часть желчи не выводится наружу, а поступает по специальному анастомозу в двенадцатиперстную кишку, тем самым предотвращая возникновение электролитных нарушений.

Катетер может быть установлен эндоскопически, а также с помощью чрескожного чреспеченочного дренирования. Выбор методики зависит от локализации патологического процесса, вызвавшего нарушение оттока желчи.

Благодаря данному хирургическому вмешательству, возможно лучше подготовить пациента к основной операции (удаление камней, опухоли), а в случае паллиативного лечения – продлить до 1 года жизнь пациентам.


Как проводится операция

Хирургическое наружное дренирование холедоха является несложной процедурой, продолжительность которой составляет в среднем 1,5-2 часа. Специальной подготовки не требуется, процедура может выполняться как в экстренном порядке, так и планово.

Проведение операции

Операция выполняется в несколько этапов:

    • Накануне запланированного вмешательства необходимо сдать общий анализ крови и коагулограмму, для оценки свертывающей системы крови.
    • В день операции плановым больным назначается антибиотикотерапия, с целью профилактики инфекционных осложнений. Во время самого вмешательства пациент остается в сознании. Болеутоляющие и седативные препараты поступают в кровь по установленному венозному катетеру.
    • Установка дренажа проводится в условиях рентгенологического кабинета. После того, как больной окажется на операционном столе, к нему подключат аппарат, контролирующий артериальное давление, пульс и другие жизненно важные показатели, а также введут контраст для лучшей визуализации области операции.
    • Под контролем рентген-изображения, получаемого на экране после введения контрастного вещества, хирург вводит в область печени раствор местного анестетика, после чего через небольшой разрез установит катетер к закупоренным желчным путям, выше места обтурации.
    • Катетер промывается стерильным физиологическим раствором, его свободный конец выводится наружу, подшивается к коже и соединяется со специальным пакетом для приема желчи.
    • После этой процедуры пациента переводят в палату для дальнейшего наблюдения.

При показаниях к установке внутреннего дренажа во время вмешательства, помимо дренажной трубки, выводящей желчь наружу, в двенадцатиперстную кишку устанавливается эндопротез, обеспечивающий отток желчи из холедоха, выше места его закупорки камнем. В дальнейшем временная трубка, по которой желчь оттекает наружу, удаляется, а отток содержимого происходит по прижившемуся эндопротезу.

Постоянные дренажи изготавливаются из металла, полиэтилена и других ареактивных полимеров. Специалисты отдают предпочтение металлическим протезам, т. к. у них более длительный срок службы.

Успех операции во многом зависит от диагностированной патологии, места сужения холедоха и в среднем составляет 90%. У остальной части пациентов удается достичь частичной декомпрессии, что также значительно улучшает их качество жизни.

В чем суть процедуры дренирования?

Суть этой процедуры заключается в инвазивном создании прохода между кишкой и желчным протоком. Соединение двух пустотелых органов между собой называется анастомоз. На начальном этапе этой процедуры пациенту посредством капельницы вводятся седативные и анальгетические лекарственные средства, хотя в некоторых случаях возможно применение и общего наркоза. В процессе такого оперативного вмешательства состояние сердечно-сосудистой системы и уровень артериального давления медперсонал должен четко и тщательно контролировать.

Саму возможность проведения такого вмешательства дает наличие современного рентгеновского оборудования и современных аппаратов УЗИ. Например, в особо тяжелых случаях (таких, как неоперабельный рак органов пищеварительной системы) дренирование позволяет продлить время жизни больного на срок от полугода до полутора лет.

В каких случаях необходима установка такого дренажа?

Желчевыводящие пути представляют собой особую систему  каналов, основная задача которых – отвод вырабатываемой печенью  желчи в пищеварительную систему (точнее, в двенадцатиперстную кишку). Главными факторами, приводящими к нарушению нормальной работы этой канальной системы, являются различные патологии билиарной системы (печени и  желчного пузыря), хотя стриктуры могут вызывать и болезни других внутренних органов.

Главными патологиями, при которых применяется такое дренирование, являются:

    • наличие в желчном пузыре и в его протоках конкрементов (камней). Эта патология носит название желчнокаменной болезни. Основа группы риска – пациенты, обладающие лишним весом. Главный фактор, приводящий к камнеобразованию – это застой желчи в желчном пузыре, который приводит к нарушению нормального процесса обмена веществ. Основу таких конкрементов составляют выпадающие в осадок компоненты желчи, такие, как холестерин, билирубин и другие. Опасность этой патологии заключается в том, что зачастую процесс формирования камней в течение долгого времени протекает бессимптомно, дискомфорта больному не доставляет, и проявляет себя лишь на поздних стадиях развития заболевания.  В ряде других случаев камни закупоривают желчные протоки и повреждают их стенки. Начавшееся воспаление проявляет себя острой и резкой болью, называемой печеночной коликой. Боли локализуются в области правого подреберья и могут иррадировать в спину и под лопатку. В некоторых случаях такой патологический процесс сопровождается повышением температуры, приступами тошноты и рвотой.  В таких случаях решение такой проблемы возможно только после удаления желчного пузыря;
    • также сужение желчевыводящих путей провоцируют различные серьезные заболевания (такие, как злокачественные опухоли).  Остановить возникающую на их фоне механическую желтуху возможно как раз при помощи установки специального дренажа для нормализации процесса желчеоттока.

Разновидности дренирования

В зависимости от вида заболевания, характера его течения и возможностей медицинского учреждения в плане использования хирургических методик, дренирование желчевыводящих путей может быть следующего типа:

    • наружный тип установки дренажа в желчный проток. При таком способе отток желчи происходит в специальный внешний приемник. Самым главным недостатком такого дренирования является необходимость  обратного введения части поступающей в приемник желчи в организм больного, чтобы восполнить дефицит жизненно важных и нужных для его организма полезных веществ, содержащихся в этом печеночном секрете;
    • наружно-внутренний дренаж желчных протоков. Этот метод подразумевает разделение оттока желчи на два пути: большую часть этого фермента пускают в двенадцатиперстную кишку посредством проксимального канала, а меньшая часть желчи поступает во внешний приемник. Основное достоинство этого способа – возможность четкого контроля проходимости  желчевыводящих путей;
    • внутренний дренаж. Для проведения такой процедуры необходимо  эндопротезирование. Такая методика применяется в основном в процессе паллиативной терапии при неоперабельных стадиях злокачественных новообразований.

Наружный способ дренирования

Для установки такого дренажа убирается катетер и посредством проводника  вводится дренажная трубка. Снаружи она фиксируется, а затем к ней присоединяется  желчеприемник.

Если нормальное функционирование желчевыводящих протоков нарушено (к примеру, как результат воздействия злокачественных новообразований)  ожидаемым результатом дренирования является улучшение общего  состояния больного до операции, а также снижение вероятности появления после операции таких заболеваний почек, как почечная недостаточность.

Однако при таком методе установки дренажа были зафиксированы достаточно частые случаи осложнений, главными из которых были обезвоживание, сепсис,  потеря электролитов и смещение дренажной трубки. Выборочные исследования показали, что дооперационный дренаж, проведенный таким способом, связанный с нарушениями нормального функционирования желчевыводящих путей на величину риска летального исхода, а также на улучшение реабилитации пациента после операции, никак не влияет.

В связи с этим, в настоящее время чаще применяются отработанные методики  чрескожного и эндоскопического протезирования, подразумевающие  создание билиодигестивного анастомоза с помощью оперативного вмешательства. Это позволяет исключить длительное дренирование желчных путей.   Помимо этого, эти методики позволяют избежать как психологического, так и физиологического дискомфорта со стороны пациента.

Наружно-внутренний дренаж

Такая методика подразумевает такую установку желчеотводящего катетера, при которой задействуется проводник, который прокладывается сквозь стриктуру и проходит либо в общий желчный проток (его дигистальную часть), либо сразу в пищеварительный тракт. В области возникновения стриктуры устанавливается специальный катетер, чьи отверстия располагаются как выше, так и ниже сужения.

Желчь при такой схеме дренирования может поступать как в пищеварительную систему, так и в желчеприемник (если катетер выводится наружу). Наружный дренаж продолжается несколько суток с целью подготовить пациента к процедуре  эндопротезирования. Такую методику, как правило, применяют для тех случаев, при которых желчевыводящие пути продолжительное время находились в декомпрессии. Дренажная трубка при этом остается вне зависимости от того, находится она в открытом состоянии или в закрытом.

Чрескожное эндопротезирование

Эта методика подразумевает, что после проведения чрескожной чреспеченочной холангиографии и установки катетера в общий желчный проток (в месте его сужения) посредством проводника ставится эндопротез, при помощи которого и обеспечивается нормальный процесс оттока желчи в систему пищеварения.

Трубка в желчном пузыре

Как правило, после операции эндопротезирования  трубку дренажа не удаляю в течение первых суток (возможно – первых двух суток). Это делается для того, чтобы создать искусственное декомпрессионное изменение желчевыводящих путей, а также для обеспечения контроля с помощью процедуры холангиографии. Если результаты на данном этапе являются положительными – дренажная трубка  убирается.

Современный опыт эндопротезирования дает возможность применять различные полимерные материалы (например, полиэтилен). Кроме того, существуют методики применения металлических эндопротезов (к примеру, производимых компаниями Wallstent и Gianturco). Проведенное тестирование таких эндопротезов показало значительное увеличения срока их службы по сравнению с полимерными.

Показания к проведению дренирования и противопоказания

После операции медицинский персонал стационара постоянно контролирует общее состояние организма пациента, а также количество выходящей из организма желчи. На этом этапе пациенту рекомендовано употребление большого количества жидкости.

Как и у любой другой хирургической  операции, у дренирования желчных протоков есть как свои показания, так и свои противопоказания.

К основным  симптомам, клиническая картина которых обуславливает необходимость проведения такого вмешательства, относятся:

    • грубые  ткани образовавшейся в протоке стриктуры;
    • холангит на фоне гнойного воспалительного процесса;
    • острая форма панкреатита;
    • неудовлетворительный результат, полученный после операции  билиарного тракта;
    • наличие повреждений холедоха;
    • камни, вбитые в желчный проток;
    • наличие каких-либо опухолевых образований.

Основными требованиями к процедуре дренирования являются:

    • наличие изменений проточной гипертензии;
    • обязательное проведение интраоперационной холангиографии;
    • постоянный контроль восстановительного процесса нормального оттока желчи в пищеварительный тракт (в двенадцатиперстную кишку).

Трубка в желчном пузыре

Такая процедура противопоказана пациентам в следующих случаях:

    • если пациент болен желтухой;
    • поздние сроки беременности;
    • излишняя масса тела пациента;
    • наличие нарушений в работе его дыхательной и  сердечно-сосудистой системы.

Необходимость такой процедуры при различных патологиях желчевыводящей системы и после удаления желчного пузыря определяет врач на основании общей клинической картины и наличия противопоказаний.

Удаления дренажа из брюшной полости после удаления желчного


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.