ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ

Гастроэнтеростомия — наложение желудочно-кишечного соустья. Сущность этой операции заключается в создании сообщения между желудком и тощей кишкой для прохождения пищи из желудка в тонкие кишки, минуя привратник и двенадцатиперстную кишку.

Из методов наложения желудочно-кишечного соустья в настоящее время применяют переднюю впередиободочную и заднюю позадиободочную гастроэнтеростомию. При первой операции тонкую кишку подводят к желудку впереди поперечноободочной кишки и подшивают к передней стенке желудка, при второй — тонкую кишку подшивают позади поперечноободочной кишки к задней стенке желудка.

Показания.В настоящее время гастроэнтеростомию для лечения язвы желудка как самостоятельную операцию почти не применяют, т.к. она не является эффективной и связана с рядом осложнений: возникновение пептической язвы, симптом приводящей петли. Абсолютным показанием является иноперабельный рак пилорического отдела желудка, рубцовое сужение привратника (пилоростеноз) при наличии противопоказаний к резекции желудка из-за плохого общего состояния больного и непреодолимых технических трудностей к ее выполнению.


строэнтеростомия показана также при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки в качестве «дренирующей операции». Ее роль заключается в том, что она устраняет один из основных симптомов язвы — задержку желудочного содержимого, возникающую в результате стойкого рефлекторного спазма привратника. В сочетании с ваготомией, снижающей желудочную секрецию, она иногда применяется в качестве органосохраняюшей, щадящей операции при язве желудка и двенадцатиперстной кишки.

Задний желудочно-кишечный анастомоз (gastroenterostomia retrocolica posterior)

Положение больного:на спине.

Обезболивание.Местная анестезия, наркоз.

Техника операции по Петерсену.Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Выводят большой сальник с поперечноободочной кишкой и откидывают кверху. Левее середины корня mesocolon у plica duodenojejunalis находят начальную петлю тощей кишки; для соустья берут участок этой петли длиной 10 см, расположенный на 7см дистальнее plica duodenojejunalis. На петлю накладывают эластический кишечный жом так, чтобы ручка его была обращена к дистальному концу петли. В бессосудистой зоне mesocolon проделывают отверстие, рассекая брыжейку кверху в направлении к colon transversum и книзу к корню брыжейки. При этом следует остерегаться повредить у края ободочной кишки сосудистую аркаду, а внизу — ветвь верхней брыжеечной артерии.


вой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают заднюю его стенку через отверстие, сделанное в mesocolon. На заднюю стенку желудка в поперечном его оси направлении накладывают кишечный жом так, чтобы его ручка была направлена кверху, к большой кривизне, а бранши — вниз, к малой. Захваченная складка имеет длину 10см. Теперь оба жома — на кишке и желудке — располагают рядом и начинают накладывать анастомоз.

ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ

Рис. 7. Схема задней впередиободочной гастроэнтеростомии по Монастырскому-Бальфуру

(Из: Войленко В.Н., МеделянАЛ, Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ

ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ

Рис. 8. Схема задней позадиободочной гастроэнтеростомии

а— по Хаккеру, б — по Петерсену, в — схема операции на сагиттальном разрезе. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Многие хирурги производят гастроэнтероанастомоз, не прибегая к жомам, а фиксируют петлю кишки к желудку двумя лигатурами-держалками, после чего приступают к наложению соустья.


Обращенные друг к другу стенки желудка и кишки соединяют на протяжении 10 см узловыми шелковыми серозно-мышечными швами. Концы крайних швов оставляют в качестве держалок, захватив их зажимами Бильрота. Стенку желудка, а затем кишки на расстоянии 0,75 см от линии узловых швов разрезают через все слои. Края отверстий кишки и желудка соединяют непрерывным кетгутовым швом через все слои на всем протяжении, как это описано при резекции кишки. После закрытия просвета жомы снимают и накладывают наружные узловые серозно-мы-шечные швы. Отверстие в mesocolon фиксируют к месту анастомоза. Для этого на расстоянии 0,5см от линии соустья накладывают узловые шелковые швы, соединяющие края рассеченной брыжейки со стенкой желудка. С каждой стороны накладывают по 4 шва и 1 шов в области переднего конца соустья. Это устраняет опасность проникновения петель кишок в сальниковую сумку и их ущемления. Сальник с поперечноободочной кишкой и желудок укладывают на свое место. Таким образом, соустье оказывается в нижнем этаже брюшной полости. Брюшную стенку зашивают по общим правилам.

Положительной стороной метода Петерсена является то, что он обеспечивает беспрепятственную эвакуацию желудочного содержимого благодаря вертикальному направлению анастомоза и более высокому положению приводящей петли по отношению к отводящей.

В течение многих десятилетий гастроэнтеростомия (впервые произведенная в 1881 г.) была самой распространенной операцией на желудке при лечении язвенной болезни. Широко применялись передняя и задняя гастроэнтеростомии в различных модификациях. После гастроэнтеростомии наблюдалось определенное улучшение состояния больных, менялось функциональное состояние желудка.


В настоящее время, когда резекция желудка является операцией выбора, каждая операция гастроэнтеростомии требует обоснования и объяснения. Такая операция показана:

1) при тяжелом общем состоянии больного,

2) у глубоких истощенных стариков,

3) при технической невозможности резекции желудка,

4) при неоперабильном раке со стенозированием в области пилорического отдела.

Изменения секреторной функции желудка после гастроэнтеростомии сводятся к следующему:

а) некоторое снижение секреторной функции желудка, в том числе кислотности;

б) развитие гиперсекреции постоянного типа;

в) перестройка железистого аппарата желудка, в частности под влиянием кишечного сока.

В ряде случаев перестройка слизистой достигает такой интенсивности, что постепенно во все большей степени секреторные возможности желудка снижаются вплоть до полной ахилии. Развитие гистаминрефрактерной ахилии у некоторой части больных, перенесших резекцию, препятствует рецидиву язвенного страдания, делает его невозможным. Наряду с этим гиперсекреция постоянного типа таит в себе с этой точки зрения определенные опасности, так как действие пептического фактора при непрерывной работе секреторного аппарата желудка усиливается.


Изменения двигательной функции желудка после гастроэнтеростомии характеризуются: а) снижением тонуса и перистальтики гастроэнтеростомированного желудка,

б) эвакуацией желудочного содержимого в значительной степени за счет гидростатического давления,

в) выпадением в значительной мере регулирующей роли привратника,

г) преимущественным опорожнением через анастомоз,

д) общим ускорением эвакуации из желудка в большинстве случаев, тем большим, чем ниже наложен анастомоз.

Изменения двигательной функции желудка после гастроэнтеростомии благоприятны для язв пилородуоденальной области, которая щадится после операции, так как все или большая часть содержимого желудка эвакуируется через анастомоз. Наложение анастомоза, ликвидируя герметизм желудка, вызывает уменьшение спазма мышц желудка и внутрижелудочного давления, что приводит к уменьшению болевых ощущений.

После гастроэнтеростомии осложнения наблюдаются чаще, чем после резекции, и оказываются более тяжелыми.

К ним относятся следующие:

1. Незаживленне язвы , по поводу которой была предпринята операция. В сравнительно короткие сроки (иногда несколько недель) после операции возобновляется полностью клиническая картина язвенной болезни в том виде, как до операции. Этому способствуют неблагоприятные условия внешней среды, неправильное функционирование анастомоза, сохранение активной желудочной секреции, выраженные нарушения трофики. Высоко расположенные язвы желудка после гастроэнтеростомии вообще не заживают. Незажившие язвы после гастроэнтеростомии могут осложняться кровотечениями, пенетрацией, перфорацией и раковым перерождением (последнее при желудочной локализации язвы).


2. Рецидив язвенного страдания возникает в различные сроки (от нескольких месяцев до нескольких лет) после операции и характеризуется типичной клиникой язвенной болезни, свойственной данному больному до операции. Наиболее часто рецидивирует язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Для рецидива сохраняют значение все те воздействия внешней среды, которые играют роль в развитии язвенного заболевания. Определенное значение имеют нарушения функции анастомоза, ведущие к возобновлению движения желудочного содержимого через привратник и двенадцатиперстную кишку.

3. Возникновение новой язвы в двенадцатиперстной кишке или желудке (последнее редко) характеризуется развитием клинической картины, свойственной язвенной болезни различной локализации. Дифференциации вновь возникшей или рецидивной язвы помогает рентгенологическое исследование и сопоставление полученных данных с тем, что было найдено на операции.

Во всех этих случаях больным показано стационарное комплексное дифференцированное противоязвенное лечение.

4. Пептическая язва тощей кишки — одно из наиболее тяжелых осложнений гастроэнтеростомии, развивается у 5—15% больных после этой операции. В развитии этого вида пептической язвы играют роль все те факторы, совокупность которых обусловливает возникновение язвенной болезни. Факт возникновения этой язвы используется в качестве доказательства важной роли пептического фактора в патогенезе язвенной болезни. Вместе с тем в развитии пептической язвы играют роль и другие, локальные факторы — местные повреждения сосудов и нервов, различные механические повреждения кишечной стенки во время операции и пр.


Пептическая язва располагается в области анастомоза, чаще в районе отводящей, значительно реже приводящей петли. Пептическая язва тощей кишки — преимущественно мужское заболевание. Возникает в различные сроки после операции — чаще всего от 4 месяцев до 2 лет (но может быть раньше и значительно позже), преимущественно у больных, страдавших до операции язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с интенсивной секреторной реакцией, выраженными нарушениями центральной и вегетативной нервной системы. Пептическая язва тощей кишки нередко сочетается с язвенным поражением желудка или двенадцатиперстной кишки, часто возникает после ушивания перфорировавших язв двенадцатиперстной кишки с наложением анастомоза.

Выраженный болевой синдром характеризуется изменением обычной локализации болей влево и вниз и более ранним, чем до операции, их появлением, «голодными» болями, связью болей с характером пищи, иногда постоянным их течением, изжогами, кислыми и горькими отрыжками, рвотой, в ряде случаев признаками двигательной недостаточности желудка (тухлые отрыжки, застойная рвота и пр.), возможны кровотечения. Вместе с тем у ряда больных клиническая картина оказывается весьма неопределенной и нечеткой.


Секреторная функция желудка при пептической язве тощей кишки сохранена, нередка парадоксальная гастросукорея (повышение кислотности после перехода пищи в кишечник); на фоне секреторной недостаточности (ахилия) это осложнение после гастроэнтеростомии обычно не развивается.

Послеоперационные пептические язвы могут локализоваться не только в тощей кишке, но и в области соустья, на желудке вблизи анастомоза.

Пептической язве тощей кишки свойственны некоторые осложнения.

а) Желудочно-тонкокишечно-поперечноободочный свищ или кишечноободочный свищ — возникают при прободении пептической язвы тощей кишки или язвы анастомоза в поперечноободочную кишку, вследствие чего устанавливается прямое сообщение между желудком и толстым кишечником.

Частота этого осложнения в среднем около 10%.

На фоне болевого синдрома появляются упорные поносы, в кале содержится непереваренная пища (уже через 3—5 часов после еды), каловый запах изо рта и каловая отрыжка, рвота (нередко каловая), иногда эти симптомы появляются периодически — клапанный свищ. Больной прогрессивно истощается, развиваются симптомы белковой и поливитаминной недостаточности, безбелковые отеки, асцит. Развиваются полифагия, мучительная жажда, гипохромия, анемия, при рвоте и поносах гипохлоремический синдром.

Начало заболевания обычно связывают с приступом острых болей в животе, развивающихся самостоятельно или на фоне болевого синдрома, свойственного пептической язве анастомоза.


Своевременное и активное лечение пептической язвы тощей кишки и анастомоза после гастроэнтеростомии является в известной мере средством профилактики этого осложнения. Развившийся свищ подлежит удалению хирургическим путем.

б) Пенетрация пептической язвы тощей кишки в другие органы — печень, поджелудочную железу, поперечноободочную кишку и пр. Боли приобретают постоянный характер, появляются симптомы раздражения брюшины, пенетрация подтверждается рентгенологическим исследованием.

Лечение хирургическое.

в) Прободение язвы в свободную брюшную полость с развитием перитонита.

Лечение хирургическое, срочное.

г) Двигательные нарушения анастомоза, развивающиеся вследствие его стеноза.

Лечение хирургическое.

д) Кровотечения различной интенсивности. Частота колеблется от 34 до 73%.

е) Образование множественных послеоперационных пептических язв.

5. Нарушения функции анастомоза, связанные с развитием воспалительных изменений или спаечного процесса в области анастомоза, различными техническими погрешностями, допущенными во время операций. К этим нарушениям относятся следующие.

а) Затекание в приводящий отдел анастомоза с последующим переходом пищевых масс в отводящий отдел (неполный порочный круг).

Лечение хирургическое.

б) Движение желудочного содержимого через приводящий отдел анастомоза в двенадцатиперстную, кишку, привратник, желудок и из последнего снова в приводящую петлю — полный порочный круг (первый вариант).


Лечение хирургическое.

в) Движение желудочного содержимого, преимущественно через привратник, двенадцатиперстную кишку и далее через анастомоз снова в желудок — полный порочный круг (второй вариант).

Лечение хирургическое.

г) Инвагинация тонкой кишки в желудок через анастомоз характеризуется острой болью, кровавой рвотой, «опухолью», чаще в левом подреберье.

Лечение хирургическое, неотложное.

6) Хронический гастрит.

7) Воспалительные поражения кишечника — энтериты и колиты.

8) Воспалительные поражения печени и желчных путей — холециститы, гепатиты.

9) Перигастриты и перивисцериты.

10) Нарушения питания (белковая и поливитаминная недостаточность выражены менее значительно, чем при энтеритах после резекции.

11) Еюнальный гиперосмотический синдром.

12) Гипергликемический синдром.

13) Гипогликемический синдром.

Гастроэнтеростомия – желудочно-кишечное соустье. Операция про­изводится при: а) непро­ходимости или сужении привратника желудка, б) как метод лечения язвы желудка, в) входит как элемент в операцию резекции желудок по Бильрот II. В за­висимости от того, каким путем будет при­соединена петля тощей кишки к желудка, разли­чают четыре вида гастроэнтеростомии: 1) gastroenterostomia antecolica anterior (переднее впередиободочное соустье), 2) gastroenterostomia antecolica posterior (заднее впереди­ободочное соустье), 3) gastroenterostomia retrocolica anterior (переднее позадиободочное соустье), 4) gastroenterostomia retro­colica posterior (заднее позадиободочное со­устье). Чаще всего применяют первую и четвертую модификации.
Gastroenterostomia ante­colica anterior. Операцию произ­водят под местным обезболиванием или под общим наркозом. Брюшную полость вскры­вают срединным разрезом; извлекают желудок и подвергают обследованию. Приподнимают сальник и colon transversum и слева от по­звоночника разыскивают plica duodeno- jejunalis. На расстоянии 40 – 50 см от этой складки берут петлю тощей кишки, про­водят впереди от colon transversum к перед­ней стенке желудок Прикладывают к передней стенке желудок ближе к его выходу; отводящий конец кишки должен быть расположен по направлению к привратнику, а приводящий ко дну желудок (изоперистальтически). На про­тяжении 7 – 8 см узловатыми швами сши­вают стенки желудка и кишки, просветы желудок и кишки вскрывают. Края разрезов желудок и кишки сшивают (желательно непрерывным кетгутовым швом), после чего получается сообщение между желудком и кишкой. Сверху накладывают второй ряд швов. Во избежа­ние образования порочного круга (circulus vitiosus) при этом способе рекомендуется накладывать энтеро – энтероанастомоз (по Брауну) между обеими петлями тощей киш­ки, участвующими в анастомозе (рис. 3). Опе­рация заканчивается послойным зашиванием брюшной стенки.Гастроэнтеростомия
Гастроэнтеростомия

Gastroenterostomia retro­colica posterior. Начало опера­ции то же, что и в предыдущем способе. Находят верхнюю (начальную) петлю тощей кишки. После этого осторожно в малососудистом поле mesocolon проделы­вают отверстие размером 5×7 см, для того чтобы подойти к задней стенке ЭК. Между петлей кишки, взятой на расстоя­нии 8 – 10 см от plica duodeno-jejunalis, и задней стенкой желудок накладывают анастомоз (обычно двумя рядами швов). Кишечная петля располагается по отношению к желудок изоперистальтически (способ Гакер – Петерсена) или антиперистальтически (способ Мэйо-Петерсена). В заключение анастомоз (желудок) фиксируют несколькими швами к краям отверстия в mesocolon, чем устра­няют возможность ущемления кишечной петли (рис. 4). Длина анастомоза должна равняться в среднем 6 – 8 см. Операцию за­канчивают послойным зашиванием брюш­ной стенки.
Осложнения после гастроэнтеростомии: а) при передней гастрознтеростомии подшитая тощая кишка мо­жет сдавить поперечную ободочную кишку и вызвать непроходимость; б) на месте гастроэнтеростомического отверстия может об­разоваться шпора, в результате чего содер­жимое не попадает в отводящий конец анастомоза, а проходит через привратник в duodenum и начальную часть jejuni, от­сюда через анастомоз возвращается в желудок; это осложнение называется порочным кру­гом (circulus vitiosus); в) на месте анасто­моза иногда развивается пептическая язва (чаще при передней гастроэнтеростомии).


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.