Гепатикоеюноанастомоз

Существуют способы отведения желчи из внутрипеченочных желчных протоков заключающиеся в наложении гепатикоеюноанастомоза — соустья с тонкой кишкой. Преимуществом этого способа следует считать отсутствие необходимости производить широкую мобилизацию левой доли печени и обширную резекцию ее ткани.

Техника гепатикоеюноанастомоза

Технические варианты операции гепатикоеюноанастомоза довольно разнообразны. Большинство старых авторов прибегали к рассечению или прожиганию печеночной ткани до вскрытия ее протоков и последующему подшиванию к краям этого отверстия вскрытого просвета петли тонкой кишки. Вследствие частого расхождения швов, послеоперационных кровотечений и особенно развития септических холангитов этот метод нецелесообразен и оставлен. Поэтому в настоящее время обычно накладывают гепатикоеюноанастомоз на выделенное внутри ткани печени устье общего печеночного протока или производят сегментарную резекцию левой доли печени и главный ее проток анастомозируют с тонкой кишкой [Лонгмайр (Longmire)].


Для выведения устья общего печеночного протока, следуя по ходу круглой связки, осторожно разделяют рубцы и сращения в области ворот печени и частично рассекают паренхиму органа. Правильному определению местоположения протока значительно помогает пробная пункция, позволяющая обнаружить его по направлению хода иглы. Выделив устье протока, вставляют в его просвет дренажную трубку, другой конец которой помещают в подведенную сюда петлю тонкой кишки, дополнительно соединяя несколькими швами край протока и слизистую в месте вскрытия просвета кишки. Взятая для наложения гепатикоеюноанастомоза кишечная петля должна быть выключена с помощью Y-образного энтеро-энтероанастомоза или добавочного межкишечного соустья.

При невозможности использовать для отведения желчи устье печеночного протока прибегают к резекции переднебокового сегмента печени, магистральный проток которого вшивают в подведенную к нему петлю тонкой кишки. Наложение такого гепатикоеюноанастомоза производят узловыми шелковыми швами, соединяющими конец протока со слизистой кишки. Обычно через соустье проводят дренажную трубку, фиксируя ее к стенке желчного протока. Такая трубка может быть оставлена в просвете кишечника или выведена при помощи подвесной энтеростомии, обеспечивающей отведение желчи и удаление трубки. Резецированную поверхность печени ушивают и перитонизируют подшиванием к ней серозного покрова кишки. Во избежание забрасывания через гепатикоеюноанастомоз в желчные пути кишечного содержимого у основания петли кишки, соединенной с желчным протоком, накладывают межкишечный анастомоз. С этой же целью можно использовать Y-образный энтеро-энтероанастомоз по Ру, соединяя желчный проток со свободным концом кишечной петли.


Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении стриктур внепеченочных желчных протоков.

Гепатикоеюностомию по Ру обычно выполняют с применением традиционных хирургических инструментов из широкого лапаротомного доступа. Это обусловлено тем, что операцию необходимо выполнять на двух «этажах» брюшной полости. Для лучшей ревизии подпеченочного пространства и удобства выполнения непосредственно реконструктивной части операции (формирования межкишечного анастомоза по Ру и билиодигестивного соустья) в настоящее время наиболее оптимальным является широкий паракостальный доступ по Кохеру (Петровский Б.В. и др. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков. — М.: Медицина, 1980. — С.91-93).

Такая операция из-за широкого доступа является весьма травматичной, что часто приводит к послеоперационным осложнениям и длительным срокам реабилитации больных в послеоперационном периоде.

Наиболее близким к заявляемому является способ гепатикоеюностомии по Ру, включающий паракостальный доступ в правом подреберье, выделение зоны стриктуры гепатикохоледоха, поиск начального отдела тонкой кишки, формирование межкишечного анастомоза по Ру и билиодигестивного анастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки («Оперативная хирургия»./Под общей ред.


оф. И.Литтманна, Будапешт, 1985 г., С.323, 327, 628-629 — прототип). В этом способе при использовании паракостального доступа (например, разреза Кохера, длина которого 15-20 см) пересекают мышцы в правом подреберье, что сопровождается повреждением 3-4 нервных стволов. Вместе с нервами пересекаются и артерии. Несмотря на то, что условия коллатерального кровообращения в данной области довольно благоприятны, повреждение артерий и нервных стволов не может не отразиться на функции мышц данного участка. Мышцы этой области пересекаются не по ходу волокон, а это неизбежно приводит к дегенерации мышц с последующими расстройствами функции брюшного пресса и возникновению послеоперационной вентральной грыжи (Калиновская А.М. «Оперативные доступы к желчным путям». — «Хирургия», 1948. — №7. — С.32). Операция из такого доступа не только высоко травматична, но и продолжительна (3-4 час), что требует большого времени наркоза, сопровождающегося длительным токсическим действием наркозных препаратов. Пребывание в стационаре после такой операции обычно составляет не менее 14 суток. Косметический эффект после широкого паракостального доступа, как правило, неудовлетворительный.

Задача заявляемого изобретения — сокращение сроков лечения и снижение риска возникновения послеоперационных вентральных грыж путем уменьшения травматичности способа.


Технический результат — уменьшение размера оперативного доступа при сохранении возможности хорошей ревизии подпеченочного пространства, формирования межкишечного анастомоза по Ру и билиодигестивного соустья; снижение количества пересеченных нервных стволов, сосудов и мышц передней брюшной стенки; сокращение времени операции; хороший косметический эффект.

Этот результат достигается тем, что в способе гепатикоеюностомии по Ру, включающем паракостальный доступ в правом подреберье, выделение зоны стриктуры гепатикохоледоха, поиск начального отдела тонкой кишки, формирование межкишечного анастомоза по Ру и билиодигестивного анастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки, авторами предложено паракостальный доступ выполнить длиной 3-4 см, начиная от мечевидного отростка грудины, далее доступ продолжить в продольном направлении в проекции правой прямой мышцы живота на расстояние 4-5 см, в образованную рану брюшной стенки установить кольцо ранорасширителя с ретракторами из набора инструментов «Мини-Ассистент», после чего выделение зоны стриктуры гепатикохоледоха, формирование межкишечного анастомоза по Ру и билиодигестивного анастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки выполнить хирургическими инструментами, входящими в набор «Мини-Ассистент», при этом поиск начального отдела тонкой кишки осуществить с помощью лапаролифтинга, проводимого путем наклона кольца ранорасширителя кверху со стороны средней линии живота.

Общая длина предлагаемого косопродольного доступа, имеющего форму «бумеранга», составляет 7-9 см.


к как при паракостальной части разреза пересекается только часть правой прямой мышцы живота на расстоянии всего 3-4 см, количество пересекаемых нервных стволов и артерий уменьшено. Трансректальное расположение второй части разреза с расслаиванием и разведением мышечных волокон прямой мышцы живота позволяет наименее травматично осуществить доступ в брюшную полость. Такой малотравматичный доступ обеспечивает минимальную послеоперационную рубцово-мышечную деформацию в зоне оперативного доступа, а также хороший косметический эффект.

Благодаря свободному положению углового края мышечно-апоневротической части раны, образованной предложенным доступом, последняя после установки кольца ранорасширителя «Мини-Ассистент» с ретракторами интраоперационно травмируется незначительно, так как усилий для разведения раны практически не требуется. При этом создается зона оперирования, доступная для выполнения всех этапов реконструктивной операции на двух «этажах» брюшной полости: как верхнем — выделение зоны стриктуры гепатикохоледоха, так и среднем — поиск начального отдела тонкой кишки с помощью лапаролифтинга. Формирование межкишечного анастомоза по Ру и билиодигестивного анастомоза между площадкой гепатикохоледоха и выключенной по Ру петлей тонкой кишки проводят также с использованием хирургических инструментов набора «Мини-Ассистент».

Известно, что кольцо ранорасширителя «Мини-Ассистент» с ретракторами позволяет оперировать в ране с малым разрезом на глубине от 5 до 20 см, создавать в глубине раны через относительно небольшой разрез значительное по объему операционное пространство, стабильно поддерживать его на протяжении всей операции и в то же время быстро изменять его в соответствии с хирургической ситуацией (Прудков М.И.


ерации из малых разрезов с применением эндохирургических инструментов и техники оперирования. — Интернет — журнал «Новый Хирургический Архив». — 2002. — Т.1, №4. http://surgeon.spb.ru/print/1/4/mdex.html). При этом обеспечиваются прямое визуальное наблюдение за ходом операции и свобода манипулирования инструментами. Форма и размеры используемых в наборе «Мини-Ассистент» хирургических инструментов рассчитаны в соответствии с параметрами малого хирургического доступа и типовыми хирургическими процедурами.

Небольшая длина разреза и при этом возможность оперирования на двух «этажах» брюшной полости, обеспечиваемая как местом и формой доступа, так и используемым набором «Мини-Ассистент», позволяют сократить время операции до 2,5-3 часов, что уменьшает время наркоза и токсическое действие наркозных препаратов. При возникновении технических сложностей оперирования предлагаемый доступ всегда можно продлить книзу до размеров широкой лапаротомии. Уменьшение травматичности способа позволяет сократить сроки лечения и снизить риск возникновения послеоперационных вентральных грыж.

На чертеже показана схема предлагаемого операционного доступа в брюшную полость для проведения гепатикоеюностомии по Ру.


Способ осуществляют следующим образом. В положении больного на спине параллельно правой реберной дуге 1 от мечевидного отростка 2 грудины выполняют разрез 3 кожи и подкожной клетчатки длиной 3-4 см. Далее продолжают разрез 4 на расстояние 4-5 см в продольном направлении в проекции правой прямой мышцы 5 живота. Соответственно кожному разрезу 3 и 4 вскрывают и рассекают наружный листок влагалища правой прямой мышцы 5 живота. Затем на 1/2-2/3 ширины (т.е. на 3-4 см) пересекают правую прямую мышцу 5 живота параллельно реберной дуге 1, после чего мышцу 5 расслаивают трансректально книзу на длину 4-5 см с разведением мышечных волокон. Вскрывают и рассекают задний листок влагалища правой прямой мышцы 5 живота вместе с париетальной брюшиной и осуществляют доступ в брюшную полость. После установки в образованную рану брюшной стенки кольца ранорасширителя и ретракторов, входящих в набор инструментов «Мини-Ассистент», создается зона оперирования, доступная для выполнения всех этапов реконструктивной операции на двух «этажах» брюшной полости.

С помощью хирургических инструментов, входящих в набор «Мини-Ассистент», выделяют зону стриктуры гепатикохоледоха на верхнем этаже брюшной полости. Для формирования выключенной по Ру петли тонкой кишки на среднем этаже брюшной полости проводят поиск ее начального отдела с помощью лапаролифтинга, выполняемого путем наклона кольца ранорасширителя кверху со стороны средней линии живота, что можно также сделать путем установки под кольцом лапаролифта из набора «Мини-Ассистент» (Проспект «Хирургические инструменты «Мини-Ассистент», 2002 г.). Формирование билиодигестивного анастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки выполняют также с помощью хирургических инструментов, входящих в набор «Мини-Ассистент».


Пример. Больная К., 40 лет. Диагноз перед операцией: Постхолецистэктомический синдром. Рубцовая посттравматическая стриктура общего печеночного протока-2 (по Бисмуту). Косопродольным доступом общей длиной 8 см послойно вскрыта брюшная полость. Установлено кольцо ранорасширителя «Мини-Ассистент» с крючками-ретракторами. Рассечены рубцовые сращения под печенью. Препарирована гепатодуоденальная связка. Выделен и вскрыт общий печеночный проток шириной до 1,5 см. Стриктура на 1 см ниже бифуркации. На остальном участке гепатикохоледоха — рубец с крупными шелковыми лигатурами. Проходимость правого и левого печеночных протоков хорошая. В правом печеночном протоке — транспеченочный дренаж, который удален. Рассечен левый печеночный проток с образованием площадки для анастомоза. С помощью лапаролифтинга обнаружен и выведен в рану начальный отдел тонкой кишки. На расстоянии 60 см ниже связки Трейца кишка пересечена, сформирован однорядный межкишечный анастомоз. Выключенный сегмент тонкой кишки проведен к воротам печени позади поперечно-ободочной кишки. Двумя атравматическими нитями «викрил» 5/0 однорядным непрерывным прецизионным швом сформирован гепатикоеюноанастомоз по Ру.


рез «слепой» конец выключенной по Ру петли в долевые печеночные протоки установлены разгрузочные дренажные трубки. Контроль герметичности анастомоза, гемостаза — сухо. Швы на рану. Длительность операции 2,5 часа. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, без осложнений, заживление первичным натяжением. На 6-е сутки — контрольная чрездренажная холангиография: анастомоз свободно проходим, затеков контрастного вещества нет. На 8-е сутки разгрузочные дренажные трубки удалены. На 10-е сутки больная выписана домой.

Контрольный осмотр через 1 год. При магниторезонансной холангиографии внутрипеченочные протоки не расширены, зона анастомоза без особенностей. Состояние больной удовлетворительное, жалоб нет. Чувствует себя здоровой. Через 3 месяца после операции вернулась к прежней профессиональной деятельности.

Таким образом, предлагаемый способ гепатикоеюностомии по Ру сокращает время операции, снижает ее травматичность, уменьшает время наркоза и время нахождения больного в стационаре, предотвращает возникновение послеоперационных осложнений и имеет хороший косметический эффект.

Способ гепатикоеюностомии по Ру, включающий паракостальный доступ в правом подреберье, выделение зоны стриктуры гепатикохоледоха, поиск начального отдела тонкой кишки, формирование межкишечного анастомоза по Ру и билиодигестивного анастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки.


яют хирургическими инструментами, входящими в набор «Мини-Ассистент», при этом поиск начального отдела тонкой кишки осуществляют с помощью лапаролифтинга, проводимого путем наклона кольца ранорасширителя кверху со стороны средней линии живота.

Причинами Рубцовых стриктур гепатикохоледоха являются ятрогенные по­вреждения во время перенесенных ранее оперативных вмешательств на желч­ных путях и при резекции желудка по поводу низко расположенных язв две­надцатиперстной кишки, осложненных пенетрацией в головку поджелудочной железы и печеночно-дуоденальную связку.

Вид и объем операции при стриктурах желчных протоков зависит от состо­яния больного, осложнений, характера и уровня непроходимости, длительнос­ти механической желтухи, а также от топографоанатомических взаимоотноше­ний в этой зоне. К восстановительным операциям относят те вмешательства, при которых осуществляют естественный отток желчи в двенадцатиперстную кишку через БДС (билиобилиарный анастомоз конец в конец, бужирование, пластика по Гейнеке-Микуличу, протезирование). Эти операции легче перено­сятся больными, менее травматичны, чем реконструктивные и сопровождают­ся меньшей летальностью. При высоких стриктурах желчных протоков чаще применяют реконструктивные операции, при которых формируют различные билиодигестивные анастомозы (гепатикодуоденостомия, гепатикоеюностомия, гепатохолангиогастростомия, гепатохолангиоеюностомия).

Техника резекции стриктуры холедоха с анастомозом конец в конец состо­ит в следующем. После лапаротомии разделяют спайки между брюшной стен­кой, печенью, желудком и двенадцатиперстной кишкой. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру осторожно отделяют от воротной вены и печеночной артерии рубцово-измененный участок холедоха (рис. 23). В во­ротах печени над стриктурой выделяют расширенную часть протока. С помо­щью пункционной холангиографии определяют степень и протяженность стрик­туры, диаметр проксимального и дистального сегментов, проходимость кон­трастного вещества в двенадцатиперстную кишку. После резекции стриктуры протяженностью 2,5-3 см восстановление проходимости холедоха обычно дос­тигается анастомозом конец в конец без натяжения швов. Если дистальный ко­нец уже проксимального, то А.А.Шалимов (1975) рекомендует производить продольный разрез стенок обоих концов протока длиной 0,5-1 см. Анастомоз конец в конец формируют отдельными узловыми швами атравматичной иглой, тщательно адаптируя края обоих концов протока. Через отдельный разрез хо­ледоха ниже анастомоза устанавливают дренаж А.В.Вишневского на 3 и более месяцев в зависимости от диаметра и состояния анастомоза.

При восстановительных и реконструктивных операциях применяют хоро­шо фиксируемые дренажи Прадери-Смита, Фелькера, Сейпола, Э.И.Гальпери­на для продолжительного дренирования (1-2 года) с целью декомпрессии жел­чных путей, профилактики несостоятельности швов и сужения анастомоза, со­здания каркаса для желчеотводящего анастомоза, проведения рентгеноэндоскопического контроля и возможного введения антибиотиков при холангите.

По R.Praderi — R.Smith (1965) один конец дренажа оставляют в просвете желчно-кишечного соустья, а другой — выводят наружу через печень (рис. 24). Такое наружное транспеченочное дренирование предупреждает выпадение труб­ки, однако трудно произвести ее смену. Этот дренаж также можно применить у больных раком ворот печени для снятия симптомов механической желтухи.

По Voelcker (1-911) дренажную трубку из общего печеночного протока про­водят через БДС и далее наружу через стенку двенадцатиперстной кишки. Так как транспапиллярное дренирование приводит к развитию панкреонекроза из-за сдавления устья вирсунгова протока, то в дальнейшем хирурги стали выво­дить трубку наружу через кишечную стому (рис. 25). Недостатком способа яв­ляется раннее выпадение трубки из просвета протока или ее закупорка.

Для более длительного и постоянного дренирования применяют сменный транспеченочный дренаж Сейпола, Э.И.Гальперина и др.

Гепатикоеюноанастомоз

Рис. 23. Холедохохоледохостомия по А.А.Шалимову: 1 — выделение стрик­туры; 2 — рассечение концов протока; 3 — швы на заднюю губу анастомоза и дренирование по А.В.Вишневскому; 4 — швы на переднюю губу анастомоза.

По методике J.Saypol et K.Kurian (1969) выделяют и вскрывают печеноч­ный проток в воротах печени, слизистую оболочку протока выворачивают в виде розетки и подшивают к капсуле печени. Выключенную по Ру петлю то­щей кишки с незашитым концом соединяют с капсулой печени узловыми шва­ми позади печеночного протока. В левый или правый печеночный проток вво­дят изогнутый зажим, проходят через паренхиму печени, захватывают трубку и протягивают через отверстие общего печеночного протока. У отверстия пе­ченочного протока вскрывают кишку и накладывают задний ряд швов через края протока и кишки. Трубку с боковыми отверстиями проводят в просвет кишки и выводят через ее открытый конец (рис. 26). Этот конец кишки закры­вают узловыми швами вокруг трубки. Концы трубки выводят через отдельные проколы передней брюшной стенки и укрепляют швами к коже. Затем накла­дывают передние швы анастомоза. Концы трубки соединяют тройником и на­правляют ток желчи в стеклянную банку. Трубку держат в течение 2 лет и ме­няют на новую при ее закупорке или перегибе. Так как слепой конец кишки не фиксируется швами к брюшной стенке, то имеется угроза подтекания желчно-кишечного содержимого в свободную брюшную полость.

Для проведения дренажа через паренхиму печени Э.И.Гальперин и соавт. (1982) применяли специальный металлический зонд со съемными оливами. Зонд направляли из печеночного протока в долевой III или VI сегмент печени. Зонд, выведенный на переднюю поверхность печени, соединяли с дренажной труб­кой с боковыми отверстиями, которую проводили транспеченочно через гепатикоеюноанастомоз в петлю кишки (рис. 27). Дренаж у места выхода из печени фиксировали кетгутовым швом для предупреждения выхода желчи и крови в субдиафрагмальное пространство. Оба конца дренажа выводили на переднюю стенку ниже реберной дуги. Смену траспеченочного дренажа, удерживаемого до 2 лет, проводили через 4-5 месяцев.

Бужирование стриктуры общего печеночного протока применяют у боль­ных, находящихся в тяжелом состоянии. Ниже стриктуры вскрывают общий желчный проток. В проксимальном направлении через стриктуру проводят металлический зонд, а затем несколько эластических зондов диаметром 3-4 мм. После бужирования протока устанавливают сменный транспечёночный дре­наж (СТД) (рис.28).

Гепатикоеюноанастомоз

Рис. 24. Гепатикодуоденостомия на транспеченочном дренаже по Прадери-Смиту.

 Гепатикоеюноанастомоз

Рис. 25. Гепатикоеюностомия с межкишечным соустьем по Фелькеру.

Гепатикоеюноанастомоз

Рис. 26. Гепатикоеюностомия по Сейполу.

Гепатикоеюноанастомоз

Рис. 27. Гепатикоеюностомия по Э.И.Гальперину и Н.Ф. Кузовлеву.

Продольное рассечение стриктуры по Гейнеке-Микуличу выполняют при сужении гепатикохоледоха не более 1 см (рис.29). Рубцрвую ткань на задней стенке протока удаляют частично с помощью диатермокоагуляции. Над этим участком сшивают слизистую оболочку. Проводят транспеченочный дренаж. Разрез на передней стенке ушивают в поперечном направлении.

К восстановлению передней стенки гепатикохоледоха с помощью аутовенозного трансплантата прибегают в тех случаях, когда дефект протока после циркулярного иссечения стриктуры равняется 2,5-3 см (рис. 30). Сшивают зад­нюю стенку протока, а в переднюю — вставляют аутовенозный протез. Веноз­ным трансплантатом служит иссеченный участок большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену. Перед вшиванием венозного протеза в переднюю стенку протока устанавливают сменный транспеченочный дренаж.

При стриктурах гепатикохоледоха длиной более 3 см выполняют гепатикохоледоходуоденостомию или гепатикоеюностомию. При гепатикодуоденостомии производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Желч­ный проток вскрывают продольно выше стриктуры (рис. 31). Поперечным раз­резом вскрывают кишку на ширину просвета протока. Через все слои кишки и протока накладывают однорядные узловые швы на правую и левую полуок­ружности анастомоза узелками наружу. Анастомоз подкрепляют отдельными швами между кишкой и капсулой печени.

Методика формирования гепатикоеюноанастомоза по А.А.Шалимову (1975) состоит в следующем. После резекции стриктуры протока петлю тощей киш­ки, проведенной через окно в мезоколон, поднимают к концу протока. Кишку вскрывают и формируют сначала заднюю, а потом и переднюю губу анастомо­за узловыми швами. Линию анастомоза погружают в складку тощей кишки серо-серозными швами (рис. 32).

Накладывают энтеро-энтероанастомоз ниже брыжейки поперечной ободоч­ной кишки с заглушкой приводящей кишки.

При стриктуре на уровне слияния печеночных протоков резецируют об­ласть бифуркации, сшивают внутренние полуокружности правого и левого пе­ченочных протоков и формируют анастомоз с дистальным концом желчного протока, если он не облитерирован и достаточной длины (рис. 33). После нало­жения заднего ряда швов через небольшой разрез холедоха вводят дренажную трубку, которую направляют вверх выше анастомоза. Конец трубки расщепля­ют продольным разрезом на две половинки и проводят в левый и правый пече­ночные протоки. Затем накладывают швы на переднюю губу анастомоза (А.А.Шалимов и соавт., 1975).

Если дистальный сегмент гепатикохоледоха облитерирован, то для анасто­моза с сшитыми полуокружностями обоих печеночных протоков берут петлю тощей кишки длиной 30-40 см, начиная от трейтцевой связки. С кишкой, проведенной позади (реже впереди) поперечной ободочной кишки, формируют од­норядными швами билиодигестивный анастомоз. После наложения заднего ряда швов вводят вверх дренаж с расщепленным концом через разрез стенки киш­ки, половинки которого устанавливают в печеночных протоках. Накладывают передний ряд швов между серозно-мышечным слоем кишки и стенкой сшитых протоков. Вокруг анастомоза кишку подшивают к капсуле печени. Трубку по­гружают в косой канал Витцеля и фиксируют к кишке кисетным швом. Между приводящей и отводящей петлями тощей кишки формируют анастомоз с заг­лушкой приводящей петли. Наружный конец дренажа Фелькера выводят через отдельный прокол брюшной стенки и прикрепляют швами к париетальной брю­шине и коже.

Гепатикоеюноанастомоз

Рис. 28. Бужирование рубцовой стриктуры общего печеночного протока с проведением СТД (1,2,3этапы операции).

Гепатикоеюноанастомоз

Рис. 29. Пластика гепатикохоледоха по Гейнеке-Микуличу: 1 — рассечение стриктуры; 2 — рубцы на задней стенке протока; 3 — сшивание слизистой обо­лочки над рубцовой тканью; 4 — законченный вид операции.

Гепатикоеюноанастомоз

Рис. 30. Пластика дефекта гепетикохоледоха аутовенозным транспланта­том на СТД: 1 — швы на заднюю губу анастомоза; 2, 3, — пластика передней стенки протока аутовенозным лоскутом на СТД.

Гепатикоеюноанастомоз

Рис. 31. Гепатикодуоденоанастомоз: 1 — стриктура гепатикохоледоха; 2 — швы по В.В.Виноградову; 3 — законченный этап операции.

Гепатикоеюноанастомоз

Рис. 32. Гепатикоеюноанастомоз по А.А.Шалимову (1, 2, 3 — этапы опера­ции).

Иногда после резекции стриктуры в области развилки один печеночный проток оказывается длиннее другого. В таких случаях авторы рекомендуют вшить короткий проток в бок длинного однорядными швами атравматической иглой, а длинный конец анастомозировать с холедохом конец в конец или с петлей тощей кишки (рис. 33).

J.Herr — D»Allaines (1952) предлагают формировать терминотерминальный Гепатикоеюноанастомоз на дренаже Фелькера. После выделения и иссечения стриктуры общий печеночный проток анастомозируют узловыми однорядны­ми швами с открытым концом петли тощей кишки, выделенной по Ру. Культю кишки частично ушивают и затем фиксируют швами к рубцовым тканям и кап­суле печени (рис. 34).

Гепатикоеюноанастомоз

Рис. 33. Гепатикохоледохо — и гепатикоеюноанастомоз по А.А. Шалимову: 1 — резекция развилки и сшивание печеночных протоков; 2 — гепатикохоледохоанастомоз; 3 — гепатикоеюноанастомоз с дренажем Фелькера, межкишечным соустьем и заглушкой приводящей кишки; 4 — гепатикогепатикоанастомоз; 5 -гепатикохоледохоанастомоз; 6 — гепатикоеюноанастомоз.

Ряд авторов выполняет гепатикоеюноанастомоз при высоких стриктурах, когда невозможно адаптировать слизистые оболочки протока и кишки, на смен­ном транспеченочном дренаже, оставляемом в течение 1,5-2 лет (Э.И.Гальпе­рин и соавт. 1982). После иссечения стриктуры общего печеночного протока проводят транспеченочный дренаж через правый или левый печеночные прото­ки. Тонкую кишку, выключенную по Ру, подшивают узловыми швами вначале к задней стенке протока и окружающим рубцовым тканям. Вскрывают просвет кишки на ширину диаметра протока. Ниже этого отверстия на 10-12 см накла­дывают на кишку кисетный шов, в центре которого делают второе отверстие. Нижний конец транспеченочного дренажа проводят через оба отверстия кишки и фиксируют кисетным швом. Кишку подшивают к брюшине передней брюш­ной стенки. Накладывают отдельные швы на переднюю стенку протока, край разреза кишки и капсулу печени. Оба конца транспеченочного дренажа выводят наружу через отдельные проколы брюшной стенки и фиксируют швами к коже. Межкишечное соустье конец в бок выполняют в конце операции (рис. 35).

Если после иссечения рубцовой ткани суженного участка общего печеноч­ного протока в воротах печени остается лишь его устье, то открытый конец вы­деленной по Ру тощей кишки W.H.Cole (1948) подшивал к глиссоновой капсуле печени вокруг устья печеночного протока на потерянном тренаже (рис. 36).

Е.В.Смирнов и С.Д.Попов (1969) расширяли устье протока в воротах печени и вводили в его просвет потерянный дренаж. Другой конец дренажа погружали в отверстие тощей кишки и фиксировали его кисетным швом. Кишку подшивали узловыми швами вокруг дренажа и устья к фиброзной капсуле печени (рис. 37).

R. Smith (1967) предложил из тонкой кишки, выключенной по Ру, сформи­ровать дивертикул из слизистой оболочки, который инвагинировад в просвет печеночного протока на траспеченочном дренаже (рис. 38).

При формировании гепатикоеюноанастомоза G. Saypol et al. (1969) прово­дили сменный транспеченочный дренаж через закрытый слепой конец выклю­ченной по Ру кишки, не фиксируя ее к передней брюшной стенке (рис. 39).

Однако без фиксации кишки наступало подтекание желчи и кишечного со­держимого мимо дренажа и развитие перитонита. Поэтому для предупрежде­ния этого осложнения энтеростому накладывают вблизи слепого конца кишки, а ушитый конец кишки подшивают к брюшной стенке.

Э.И.Гальперин и соавт. (1982) при узком устье печеночного протока вы­полняли погружную гепатикоеюностомию на сменном транспеченочном дре­наже. Через правый печеночный проток и паренхиму печени проводили поли­хлорвиниловый дренаж. Петлю кишки выделяли по Брауну. Вскрывали про­свет тонкой кишки двумя небольшими разрезами на расстоянии 10-15 см друг от друга. Через эти отверстия проводили транспеченочный дренаж. На кишке вокруг печеночного отверстия и трубки накладывали кисетный шов, при затя­гивании которого слизистую оболочку погружали во внутрь просвета и подтя­гивали кишку к воротам печени (рис. 40). Кишку подшивали к стенке протока и окружающим рубцовым тканям сзади и спереди. Швы не завязывали. После завязывания узловых швов вокруг дренажа кишку дополнительно фиксирова­ли к капсуле печени и формировали межкишечный анастомоз бок в бок.

Гепатикоеюноанастомоз

Рис. 34. Гепатикоеюноанастомоз. по J.Herr — D»Allaines (1,2- этапы опера­ции).

Гепатикоеюноанастомоз

Рис. 35. Гепатикоеюноанастомоз. по Э.И.Гальперину и соавт. (1,2- этапы операции).

Гепатикоеюноанастомоз

Рис. 36 Гепатикоеюноанастомоз по W.H.Cole (1,2- этапы операции).

У больных с широким устьем печеночного протока авторы применяли ин-вагинационную гепатикоеюностомию на сменном транспеченочном дренаже. Метод состоит а том, что на выключенной по Ру петле кишки затягивали кисет­ный шов вокруг дренажа так, чтобы слизистая оболочка кишки не погружалась в ее просвет, а выворачивалась наружу (рис. 41). Кишку подтягивали к воротам печени, а розетку из слизистой оболочки инвагинировали в просвет протока, чтобы слизистые протока и кишки тесно соприкасались.

Если после иссечения стриктуры на уровне бифуркации сохранялись лишь устья левого и правого печеночных протоков, то авторы выполняли бигепатикоеюностомию на одном сменном транспеченочном дренаже. Дренаж проводили через одну долю печени, перегибали его в просвете кишки и пропускали через протоки другой доли печени (рис. 42). В этом случае еюностома не выполнялась.

При рестенозе ранее наложенного гепатикоеюноанастомоза Э.И.Гальперин и соавт. (1982) рекомендуют вскрыть кишку поперечным разрезом напротив анастомоза, рассечь соустье изнутри до 1,5-2 см и наложить швы на стенку протока и кишки (рис. 43). Операцию завершают проведением сменного транс­печеночного дренажа. При полной облитерации анастомоза кишку отделяют от ворот печени, выделяют стенки печеночного протока и формируют новый Гепатикоеюноанастомоз.

ГепатикоеюноанастомозГепатикоеюноанастомоз

Рис. 37. Гепатикоеюноанастомоз. по Е.В.Смирнову и С.Д. Попову (1, 2 этапы операции).

ГепатикоеюноанастомозГепатикоеюноанастомоз

Рис. 38. Гепатикоеюноанастомоз. по R Smith (1, 2- этапы операции).

Гепатикоеюноанастомоз

Рис. 39. Гепатикоеюноанастомоз по Saypol и Kurian (1,2- этапы операции).

Гепатикоеюноанастомоз

Рис. 40. Погружная гепатикоеюностомия на СТД по Э.И.Гальперину и со-авт. (1,2- этапы операции).

Гепатикоеюноанастомоз

Рис. 41. Инвагинационная гапатикоеюностомия на СТД по Э.И.Гальпери­ну и соавт. (1,2- этапы операции).

Гепатикоеюноанастомоз

Рис. 42. Бигепатикоеюностомия на СТД по Э.И.Гальперину и соавт.

Гепатикоеюноанастомоз

Рис. 43. Транскишечная пластика облитерированногогепатикоеюноана-стомоза по Э.И.Гальперину и Н.Ф.Кузовлеву (1,2- этапы операции).


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.