Холедохотомия — Хирургия

Холедохотомия это рассечение общего желчного протока (холедоха).

Показания к холедохотомии: камни, гнойный холангит, суже­ние общего желчного протока, паразиты в протоках.

В зависимости от места поражения выполняют супрадуоденальную, ретродуоденальную или трансдуоденальную холедохотомию.

Супрадуоденальная холедохотомия

В печеночно-дуоденальной связке путем пальпации, препарирования, а иногда и пробной пункции находят общий желчный проток. Операционное поле отграничивают марлевыми салфетками. На переднюю стенку холедоха накладывают два шелковых держателя, отступив на 1 см дистальнее места впадения пузырного протока. Проводят продоль­ный разрез общего желчного протока длиной 1—2 см. После ревизии желчных протоков и выполнения нужных манипуляций проверяют прохо­димость холедоха в обоих направлениях пуговчатым зондом и путем интраоперационной холангиографии. Холедохотомия чаще всего заканчивается наружным дренированием холедоха (дренаж по Вишневскому или Т-образный дренаж по Керу). Рану протока проксимальнее дренажа уши­вают кетгутом узловыми швами. Дренаж фиксируют кетгутом к печеночно-дуоденальной связке. Разрез холедоха можно ушить наглухо лишь при отсутствии инфекции и при уверенности в его полной проходимости.


Ретродуоденальная холедохотомия

Этот вариант холедохотомии технически более сложен, пос­кольку ретродуоденальная часть желчного протока непосредственно прилегает к за­дней стенке двенадцатиперстной кишки только на протяжении 2—30 мм. На первом этапе операции мобилизуют кишку. Через разрезанный в супрадуоденальном отделе общий желчный проток осторожно вводят катетер и продвигают его в направлении кишки. Определяют местоположение конца катетера и камня. В ретродуоденальной части общий желчный проток, как правило, не разрезают, вместе с тем камень про­двигают в супрадуоденальный отрезок к месту начального разреза, откуда и стара­ются его достать. Если камень не подвергается мобилизации, необходимо выпол­нить небольшой разрез на внекишечной части протока.

Видео: Коррекция рубца передней брюшной стенки | Scar revision | Live Surgery

Трансдуоденальная холедохотомия


Не следует путать эту операцию с трансдуо­денальной сфинктеротомией.

Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, определяют характер и уровень обтурации. Проводят продольный разрез на кишке, который создает широ­кие возможности для манипулирования и является более безопасным, чем попереч­ный. Риск, связанный с выполнением указанного разреза, состоит в том, что во время расширения кишечной раны с помощью крючков Фарабефа стенка кишки часто расползается вплоть до поджелудочной железы спереди и сзади. Зашить такую рану надежно и герметично весьма сложно. В то же время во избежание сужения просвета кишки продольный разрез зашивают в поперечном направлении. Оголив область большого сосочка двенадцатиперстной кишки, разрезают ее заднюю стенку над камнем на 0,5 см выше сосочка. Через разрез передней стенки холедоха с помощью пинцета удаляют камень, после чего вставляют резино­вый дренаж, который направляют через большой сосочек двенадцатиперстной киш­ки в ее просвет. Второй, проксимальный конец дренажа устанавливают в просвете общего желчного протока, отверстие которого зашивают двурядным швом над дре­нажем. Двенадцатиперстную кишку зашивают двумя рядами швов в поперечном направлении.

43 Показания и способы наружного и внутреннего дренирования желчных протоков.

Назобилиарное дренирование желчных протоков

Установка назобилиарного дренажа позволяет не только осуществить декомпрессию желчных протоков, но и выполнять санацию желчевыводящей системы при развитии гнойного холангита.


Назобилиарные катетеры представляют собой длинные полиэтиленовые трубки диаметром 1,7–2,3 мм (5–7 French), имеющие на дистальном конце множественные боковые отверстия. Конец дренажа чаще сформирован в виде «поросячьего хвоста» (pig tail), чтобы воспрепятствовать их выпадению из желчных протоков.

Обычно назобилиарные дренажи хорошо переносятся больными и могут быть оставлены на срок до нескольких недель, что достаточно для ликвидации желтухи и холангита. Однако методика достаточно сложна или не выполнима при опухолях зоны бифуркации желчных протоков и поражении внутрипеченочных желчных протоков. В остальных случаях успех назобилиарного дренирования зависит от степени сдавления или прорастания желчных протоков.

Эндопротезирование желчных протоков

Эндоскопическое эндопротезирование осуществляется у больных с опухолевым поражением внепеченочных желчных протоков в случае невозможности выполнения радикальных оперативных вмешательств с целью постоянной паллиативной декомпрессии билиарной системы.

Установку эндопротезов целесообразно осуществлять после ликвидации явлений холангита, частичного или полного устранения желтухи. Эндоскопическое эндо протезирование эффективно в 90% случаев дистальных опухолей холедоха, рака поджелудочной железы, опухолях БДС.

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков


Наружное чрескожное чреспеченочное дренирование

желчных протоков стало широко применяться в 60-е годы XX века с целью ликвидации билиарной гипертензии и холангита накануне радикальных операций, а так же как паллиативный метод лечения неоперабельных больных. Однако при использовании этой методики возникают большие потери желчи, приводящие к выраженным гомеостатическим расстройствам.

Исходя из этого, наружное дренирование является наименее предпочтительным и выполняется вынужден но при невозможности провести дренажный катетер дистальнее опухолевой стриктуры

Чрескожное эндопротезирование желчных протоков

Метод чрескожного чреспеченочного эндопротезирования желчных протоков был предложен F. Burcharth в 1978 г. и предполагал имплантацию сегмента пластиковой трубки в зону стеноза.

Последующее практическое применение метода показало, что существенными недостатками цельных пластиковых протезов является травматичность их проведения через ткань печени, закупорка просвета в течение 3–8 мес после установки и высокая вероятность миграции. Поэтому в настоящее время широкое применение нашли саморасправляющиеся сетчатые конструкции. Подобные эндопротезы создают в зоне имплантации просвет, достигающий 10–12 мм, что снижает частоту обтураций, связанных с инкрустацией солями желчных кислот.


Холецистостомия

Холецистостомия может применяться при тех вари антах механической желтухи, когда препятствие рас положено ниже впадения пузырного протока в холе дох. Учитывая высокую вариабельность анатомического строения гепатопанкреатодуоденальной зоны, а так же особенности роста опухолей, возможность длительной адекватной декомпрессии билиарного тракта этим способом ограничена.

Билиодигестивные анастомозы

Билиодигестивные анастомозы относятся к числу вмешательств, направленных на декомпрессию желчевыводящей системы. Они могут выполняться как этап перед радикальной операцией, либо являться самостоятельным оперативным пособием. Абсолютные показания к наложению билиодигестивных анастомозов обычно возникают при непроходимости желчных путей, когда другие способы восстановления оттока желчи в кишечник невозможны. В качестве отдельных вариантов операций для отведения желчи могут быть использованы желчный пузырь, пузырный проток, общий печеночный проток или внутрипеченочные желчные протоки, которые соединяются соустьем с двенадцатиперстной или тонкой кишкой.

Общая информация

Операция может выполняться одновременно с холецистэктомией или через некоторое время после нее. Основная цель этой процедуры состоит в том, чтобы организовать процесс временного желчеотделения, выведения камней и декомпрессии желчных протоков.

Процесс проведения процедуры

Подготовка

Перед проведением холедохотомии врач-гастроэнтеролог должен убедиться в отсутствии противопоказаний и подготовить пациента к операции.

Процедура холедохотомии

Операция начинается с введения наркоза. Затем следуют такие этапы:


    • В просвет желчного протока через холедохотомическое отверстие вводится свободный конец трубки с дренажем.
    • Дренажная трубка оставляется до восстановления оттока желчи или до исчезновения камней и явлений обструкции.
    • Наложение швов.

Операция проводится под общей анестезией, поэтому перед ее проведением необходима консультация анестезиолога.

Реабилитационный период

Период восстановления может быть довольно долгим. В это время стоит продолжать интенсивную терапию, направленную на восстановление процессов метаболизма в организме больного и профилактику возможных осложнений.

Самым главным лечебным мероприятием периода восстановления является инфузорная терапия, во время которой применяется хлорид калия, витамины, кристаллоидные растворы и аминокислоты. Она проводится в течение 4 дней. Кроме этого врач-гастроэнтеролог может назначить и другие виды процедур и наблюдений:

    • антимикробная терапия (проводится около недели);
    • контроль за дренажной трубкой;
    • наблюдение за количеством отделяемой желчи;
    • ультразвуковое исследование позволяет следить за развитием воспаления в месте проведения операции;
    • чрескожная пункция.

Пожилые люди нуждаются в особом уходе после оперативного вмешательства. Во избежание смертельного исхода из-за плохой работы тромбоцитов нужно осторожно проводить лечебную гимнастику и придерживаться рекомендаций врача.

Показания и противопоказания

Холедохотомия проводится при наличии следующих клинических симптомов:

    • гнойный холангит;
    • паразиты в протоках;
    • камни;
    • острый холецистит;
    • сужение общего протока желчи.

Противопоказания

Холедохотомия не проводится при следующих противопоказаний:

    • сахарный диабет;
    • вес пациента более 125 кг;
    • нарушения работы сердечно-сосудистой системы.

Осложнения

После проведения хирургической процедуры могут возникнуть следующие осложнения:

    • тромбоэмболические проблемы;
    • рецидив;
    • абсцесс;
    • образование инфекции в пораженном месте.

Цены и клиники

Холедохотомия проводится в специальной клинике или на дневном стационаре государственной больницы в отделении хирургии. В послеоперационный период пациент находится под наблюдением гастроэнтеролога.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.