Пилоропластика желудка: по Финнею

В широкой хирургической практике операция Финнея име­нуется пилоропластикой, однако некоторые авторы не без осно­вания называют ее гастродуоденостомией (Kraft R., Fry W., 1963]. Мы в дальнейшем будем пользоваться первым, наиболее рас­пространенным термином.

При выполнении пилоропластики по Финнею (рис. 13) стенку двенадцатиперстной кишки подшивают узловыми серо-сероз­ными швами из синтетических нитей к большой кривизне выход­ного отдела желудка на протяжении 5—6 см- Просвет желудка и двенадцатиперстной кишки вскрывают подковообразным разре­зом, проходящим через пилорический жом как можно ближе к линии серо-серозных швов, и затем уже вторым рядом кетгу-тового непрерывного шва формируют заднюю губу соустья. Пе­реднюю губу формируют с помощью частых однорядных узло­вых швов из синтетических нитей. Ширина гастродуоденального канала 5—6 см. И. С. Белый и Р. Ш. Вахтангишвили (1982) предложили при наличии на передней стенке луковицы двена-


Пилоропластика желудка: по Финнею

Рис. 13. Схема пилоропластики по Финнею.

а — подшнвание двенадцатиперстной кишки к большой кривизне выходного отдела же­лудка; б — формирование задней губы соустья с помощью двухрядного шва; в — фор­мирование передней губы соустья однорядным швом.

дцатиперстной кишки перфоративной или кровоточащей язвы последнюю иссекать точно таким же подковообразным разре­зом, идущим почти параллельно первому и сходящимся с его концами. Остальные этапы операции не отличаются от пилоро-пластики Финнея.

Небольшие изменения, но облегчающие в некоторых случаях хирургическое вмешательство, внесли в операцию Финнея Ю. М. Панцырев и А. А. Гринберг (1979), А. А. Шалимов (1981).

При язвах двенадцатиперстной кишки, расположенных ниже большого дуоденального соска и осложненных резко выражен­ным стенозом, пилоропластика по Гейнеке—Микуличу беспо­лезна, а пилоропластика по Финнею может оказаться невыпол­нимой. Применение в качестве дренирующей операции обычного гастроеюноанастомоза нецелесообразно, так как по мере зажив­ления язвы и прогрессирования рубцового сужения двенадцати­перстной кишки может развиться полная ее непроходимость ниже впадения желчного протока. В этих условиях двенадцати­перстная кишка может дренироваться только ретроградно через желудок.


этот случай мы усовершенствовали операцию L. Tretbar (1971)—пилороеюностомию—и назвали ее гастро-дуоденоеюностомией (1972). Суть операции заключается в том, что накладывается анастомоз между начальной петлей тощей кишки, проведенной через окно в брыжейке поперечной ободоч­ной кишки, пилорическим отделом желудка, луковицей и вер­тикальной частью двенадцатиперстной кишки. При этом пере­секается пилорический жом, а разрез двенадцатиперстной кишки простирается ниже ее сужения. Таким образом, эта операция

Пилоропластика желудка: по Финнею

Рис. 14. Схема дренирующей операции при низкой язве двенадцатиперстной кишки.

а — пунктиром обозначена линия разреза стенки желудка и двенадцатиперстной кишки;

б — схема гастродуоденоеюноанастомоза.

сочетает в себе черты пилоропластики и желудочно-кишечного анастомоза (рис. 14).

Среди дренирующих операций, при выполнении которых пи­лорический жом не пересекается, наиболее распространенными являются гастродуоденоанастомоз по Джабулею и гастроеюно-анастомоз.

  Пилоропластика применяется для лечения стеноза привратника с целью ликвидации спазма пилорического жома, снятия стаза в желудке при перемещении последнего в грудную полость в случаях пластики пищевода желудком, при ваготомии как дренирующая операция.
Из различных способов пилоропластики наиболее целесообразно применять следующие: метод Микулича в случаях, когда в рубец пилоруса вошла и слизистая оболочка; Вебера — как основная операция; Фреде — Рамштед- та — у новорожденных детей; Дивер — Бурде- на — Шалимова — при пластике пищевода желудком и как дренирующая операция.
Пилоропластика по Веберу.


ступ правый, параректальный или срединный. В рану извлекают привратник и рассекают до слизистой оболочки по передней стенке вдоль оси желудка на протяжении 5—7 см (рис. 362). По бокам раны у привратника кладут серозно-мышечные швы-держалки. Слизистую оболочку высвобождают так, чтобы она хорошо выбухала. Поперечно оси желудка накладывают ряд серозно-мышечных узловатых швов (рис. 363).
Пилоропластика по Гейнеке — Микуличу. Доступ, как и в методике Вебера. Привратник выводят в рану. Через всю суженную часть его делают разрез вдоль оси желудка на протяжении 5—7 см (рис. 364), не рассекая при этом слизистую оболочку. Рану зашивают поперечно-непрерывным кетгутовым вворачивающим скорняжным швом (рис. 365) или швом Коннеля с подкреплением герметичности ламбертовскими швами (рис. 366).
Пилоропластика по Фреде — Рамштедту. Применяется в основном у детей раннего возраста. Доступ правый параректальный или срединный. Желудок с привратником выводят в операционную рану. Рассекают серозно-мы-

Пилоропластика желудка: по Финнею

Пилоропластика желудка: по Финнею

Пилоропластика желудка: по Финнею

    1. Гастротомия. Ушивание отверстия в желудке. Первый ряд швов.
    2. Гастротомия. Ушивание отверстия в желудке. Второй ряд швов.

Пилоропластика желудка: по Финнею

    1. Пилоропластика желудка: по ФиннеюПилоропластика по Веберу. Рассече- 363. Пилоропластика по Веберу. Швы ние пилорического жома до слизистой              поперечно оси желудка.

оболочки.

Пилоропластика желудка: по Финнею

    1. Пилоропластика по Гейнеке — Микуличу. Рассечение привратника со вскрытием слизистой оболочки.

Пилоропластика желудка: по Финнею

    1. Пилоропластика по Гейнеке Мику              366. Пилоропластика по Гейнеке — Мику-

личу. Ушивание отверстия в попереч-              личу. Второй ряд швов.
ном направлении. Первый ряд швов.

шечный слой до слизистой оболочки на всем протяжении привратника до двенадцатиперстной кишки по ходу оси желудка (рис, 367).


жимами снимают со слизистой оболочки случайно оставшиеся мышечные пучки. Останавливают кровотечение, тщательно проверяют разрез привратника на герметичность. На этом операцию на желудке заканчивают (рис. 368). В случае повреждения двенадцатиперстной кишки рану зашивают тонкой капроновой нитью атравматическои иглой или тонким кетгутом и далее переходят на методику Вебера. Желудок погружают в брюшную полость и операционную рану зашивают.
Пилоропластика по Диверу — Бурдену — Шалимову. Эта операция применяется как этап к пластике пищевода желудком и дренирующая операция при ваготомии.
Привратник выводят в рану, на передней поверхности его кладут два серозно-мышечных шва-держалки на расстоянии 3 см друг от друга. По ходу жома привратника между держалками производят разрез до мышечного слоя (рис. 369). Мышечный жом выделяют частично тупо, частично остро и иссекают на протяжении 1,5—2 см (рис. 370). Слизистая оболочка над местом дефекта мышечного жома хорошо выбухает (стараться не повредить!). Рассеченную серозно-мышечную стенку сшивают над областью дефекта мышечного жома узловатыми шелковыми швами (рис. 371). При такой пилоропластике не происходит укорочения длины желудка.
Ряд хирургов в качестве дренирующих one раций применяют пилоропластику по Финнею или гастродуоденостомию, которые могут дренировать наиболее низко расположенные участки желудка и сохранять непрерывность желудочно-кишечного тракта.
Пилоропластику по Финнею (1902) производят следующим образом. Желудок по большой кривизне и двенадцатиперстную кишку сшивают друг с другом на протяжении 4—6 см так, чтобы в верхней части располагался привратник (рис. 372). Затем просвет обоих органов вскрывают разрезом, переходящим с большой кривизны желудка через привратник на нисходящую часть двенадцатиперстной кишки (рис. 373). После этого накладывают

Пилоропластика желудка: по Финнею

    1. Пилоропластика по Фрейде — Рамштедту.

Пилоропластика желудка: по Финнею

    1. Пилоропластика по Фрейде — Рамштедту. Высвобождение слизистой оболочки.
    1. Пилоропластика желудка: по ФиннеюПилоропластика желудка: по ФиннеюПилоропластика желудка: по ФиннеюПилоропластика желудка: по ФиннеюПилоропластика по Дверу — Бурдену — А. А. Шалимову. Рассечение серозной оболочки над жомом желудка.
    2. Пилоропластика по Дверу — Бурдену — А. А. Шалимову. Иссечение передней полуокружности пилорического жома.

    1. Пилоропластика желудка: по Финнею Пилоропластика желудка: по ФиннеюПилоропластика по Финнею. Рассечение желудка и двенадцатиперстной кишки.
    2. Пилоропластика по Финнею. Шов на заднюю губу.

Пилоропластика желудка: по Финнею

Пилоропластика желудка: по Финнею

    1. Пилоропластика по Финнею. Шов на переднюю губу.
    2. Пилоропластика по Финнею. Второй ряд швов.

Пилоропластика желудка: по Финнею

    1. Варианты пилоропластики.

1 — по Гейнеке — Микуличу; 2 — по Финнею; 3 — по Джаду — Хорсли; 4 — по Веберу — Брайцеву, 5 — по Штрауссу; 6 — по Пайру; 7— по Диверу-Бурдену; 8 — по Вайнбергу; 9 — по Мошелу; 10 — по Осту; 11 — по Джаду — Танаку; 12 — по А. А. Шалимову.

Пилоропластика желудка: по Финнею

непрерывный кетгутовый шов «взахлестку» на заднюю губу (рис. 374) и вворачивающий скорняжный шов или шов Коннеля на переднюю губу анастомоза (рис.


5). Накладывают серо-серозные П-образные швы (рис. 376).
Различные варианты пилоропластики представлены на рис. 377 и 378.
Гастродуоденостомия по Жабуле. Операция наложения гастродуоденоанастомоза применяется при доброкачественных сужениях привратника и верхнего отдела двенадцатиперстной кишки, в том числе при кольцевидной поджелудочной железе, при ваготомии в сочетании с пилоростенозом.
Разрезом по средней линии вскрывают брюшную полость. Печень оттягивают кверху, обнажая печеночно-двенадцатиперстную связку и правую боковую стенку двенадцатиперстной кишки. Книзу от печеночно-двенадцатиперстной связки по правому краю кишки рассекают переднюю складку брюшины (рис. 379). Тупо мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, отделив сзади от сосудов (нижняя полая вена), ее подводят к передней стенке препилорического отдела желудка. При плохой подвижности желудка иногда можно мобилизовать большую кривизну антрального отдела желудка и подвести ее к двенадцатиперстной кишке. На стенки мобилизованной двенадцатиперстной кишки и на препилорическии отдел желудка накладывают первый ряд серо-серозных швов на протяжении 4—5 см (рис. 380). Просветы кишки и желудка вскрывают на расстоянии 0,5 см от серо-серозных швов и заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым швом. На переднюю губу анастомоза накладывают также непрерывный кетгутовый шов (рис. 381,),

Пилоропластика желудка: по Финнею

380. Гастродуоденостомия по Жабуле. Вскры- 381. Гастродуоденостомия по Жабуле. тие просвета желудка и двенадцатиперст-              Шов на переднюю губу.
ной кишки.

Пилоропластика желудка: по Финнею

Пилоропластика желудка: по Финнею


    1. Гастродуоденостомия по Жабуле (схема).
    2. Гастродуоденостомия по Б руну (схема).

лучше погружной скорняжный или по Конне- лю, а затем накладывают второй ряд серо-серозных узловатых шелковых швов.
Кроме применяемой, наиболее распространенной методики гастродуоденостомии по Жабуле (рис. 382) как вариант гастродуоденостомии, Brun предложил пересекать у привратника желудочно-кишечный тракт, зашивать край, связанный с началом двенадцатиперстной кишки и культю желудка вшивать в бок двенадцатиперстной кишки (рис. 383).

Пилоропластика – это хирургическое вмешательство, направленное на расширение канала привратника путем проведения его реконструкции. Данная операция выполняется в целях облегчения процесса прохождения содержимого пищеварительного канала из желудка в двенадцатиперстную кишку и, как правило, назначается при нарушении иннервации желудка блуждающими нервами, развившемся после ваготомии или разделения блуждающих нервов во время резекции проксимального отдела желудка и пищевода и восстановления целостности этих органов.


По сути, пилоропластика не влияет на целостность желудочно-кишечного тракта. Она способствует частичному устранению антральной фазы желудочной секреции и уменьшает вероятность образования маргинальных язв, которые иногда могут наблюдаться после гастроеюностомии.

С технической точки зрения подобные хирургические вмешательства достаточно просты, поэтому практически не сопряжены с какими-либо серьезными осложнениями и несут низкий уровень хирургической заболеваемости и летальности.

В настоящее время существует достаточно большое количество способов пилоропластики и их различных модификаций. Основными среди них являются методики Гейнеке-Микулича и Финнея, реже врачи обращаются к операциям Фреде-Рамштедта и Джабулея. Главное требование ко всем хирургическим вмешательствам такого рода – обеспечение 4-5-сантиметровой ширины пилородуоденального канала. Эти размеры определяются тем, что со временем устье анастомоза постепенно сужается за счет естественного процесса рубцевания.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу предполагает продольное рассечение стенок желудка и 12-перстной кишки дистальнее и проксимальнее привратника без вскрытия слизистой и последующее сшиванием серозной оболочки в перпендикулярном по отношению к линии разреза направлении (классический вариант).

При осуществлении пилоропластики по Финнею так же, как и при применении предыдущей методики, делают продольный разрез, но при этом он имеет значительно большую протяженность и, если того требует ситуация, может сопровождаться иссечением язвы либо части пилорического сфинктера. Просвет желудка и 12-перстной кишки здесь вскрывают всегда, аккуратно эвакуируя содержимое этих органов. Формируя V-образное гастродуоденальное соустье, ассистент подтягивает за нить-держалку или за первый шов линию перегиба операционной раны в области привратника при наложении как заднего, так и переднего ряда швов. Тщательное сближение концов разреза друг с другом обеспечивает правильную адаптацию краев соединяемых тканей.

Метод Фреде-Рамштедта тоже заключается в продольном рассечении тканей, которое захватывает серозно-мышечный слой привратника без разреза слизистой оболочки. При способе Джабулея 12-перстную кишку рассекают в продольном направлении, а антральный отдел желудка – в поперечном, оставляя интактным привратник.

Необходимо отметить, что на современном этапе хирургами практикуется не только традиционный, открытый подход к проведению пилоропластики, но и лапароскопический, что позволяет намного снизить травматичность вмешательства и сократить период реабилитации пациентов.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.