Продольная панкреатоеюностомия

Панкреатоеюностомия

Панкреатоеюностомия

Терапия хронического панкреатита не всегда ограничивается медикаментозным лечением. Часто для облегчения вывода секрета поджелудочной железы в тонкую кишку назначается панкреатоеюностомия. Это достаточно простая операция, направленная на преодоление непроходимости в разных отделах органа. Обычно проводится продольная панкреатоеюностомия, отличающаяся удобным доступом. Также возможны и другие варианты оперативного вмешательства. Врачебная консультация поможет пациенту узнать больше о такой операции, как панкреатоеюностомия: виды, подготовка, проведение, возможные осложнения и другие важные аспекты.

Основные сведения о болезни

Панкреатитом называют воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся поражением клеток органа. Основным механизмом развития болезни является нарушение выделения поджелудочного сока из железы в двенадцатиперстную кишку. Ферменты, оставшиеся в тканях поджелудочной железы, активируются и разрушают органные структуры. К тяжелым осложнениям панкреатита относят панкреонекроз и обширный инфекционный процесс в брюшной полости.

Основные формы заболевания:


    • Острый панкреатит, характеризующийся резким возникновением, активацией ферментов внутри железы и обширным разрушением тканей органа при несвоевременном лечении. Постепенно развивается гнойный воспалительный процесс. Летальность такой формы болезни очень высока.
    • Хронический панкреатит – более мягкая форма болезни, характеризующаяся дистрофическими изменениями железы, абдоминальной болью и ферментной недостаточностью. Это также фактор риска возникновения других патологий органов пищеварения.

Таким образом, хронический панкреатит в медицинской литературе обычно определяется как продолжительный воспалительный процесс, характеризующийся необратимыми морфологическими изменениями органа. Чаще всего поражаются экзокринные функции железы, однако в ряде случаев у пациентов диагностируют недостаточность инсулина на фоне болезни. Более тяжелые осложнения могут быть обусловлены обострением хронического панкреатита.

Морфологические изменения при хроническом панкреатите зависят от обширности воспалительного процесса. Нередко в клинической картине отмечается расширение протоков железы и кальцификация. Из-за постоянной воспалительной реакции в тканях органа обнаруживают большое количество моноцитов и лимфоцитов. По мере прогрессирования болезни возникает частичный фиброз органа. Панкреатоеюностомия может помочь облегчить течение болезни.


Анатомические и функциональные особенности

Поджелудочная железа является важным органом пищеварительной системы. Орган расположен позади желудка в верхней области живота. Протоки поджелудочной железы связаны с двенадцатиперстной кишкой, являющейся продолжением желудка. Выделение поджелудочных ферментов в кишечник во время приема пищи способствует усвоению всех питательных элементов. В этом аспекте работа поджелудочной железы не менее важна, чем секреторная функция печени.

Орган имеет экзокринные и эндокринные части. Большая, экзокринная часть железы продуцирует ферменты, способные расщеплять белки, углеводы, жиры и другие химические соединения до простых компонентов, что необходимо для всасывания питательных веществ в стенки кишечника. Эндокринная часть поджелудочной железы выделяет гормональные вещества в кровоток. Важнейшим гормоном органа является инсулин, контролирующий метаболизм глюкозы. Выделение инсулина в кровь во время приема пищи способствует всасыванию сахара в клетки и уменьшению концентрации этого вещества в кровотоке.

Основные функции органа:

    • Участие в процессе пищеварения с помощью выделения ферментов в тонкую кишку.
    • Выделение инсулина и глюкагона – гормонов, регулирующих метаболизм глюкозы в организме.
    • Регуляция процесса переваривания пищи.

Без наличия доступа к двенадцатиперстной кишке выполнение экзокринной функции поджелудочной железы невозможно, поскольку при этом ферменты остаются в тканях органа. В норме ферменты поджелудочного сока не взаимодействуют с тканями, однако преждевременная активация этих веществ способствует развитию воспалительного процесса. Панкреатоеюностомия помогает восстановить транспортировку ферментов железы в кишечник при хроническом панкреатите.

Причины возникновения и симптомы

Существуют разные причины хронического панкреатита. Наиболее распространенной этиологией болезни является длительное употребление алкоголя. Также панкреатит может быть связан с нарушением работы иммунной системы. Примерно в 30% случаев причину хронического панкреатита не удается установить в ходе диагностики.

Аутоиммунные процессы не в последнюю очередь определяют риск возникновения болезни. При этом собственная иммунная система организма начинает атаковать здоровые ткани. Воспалительные процессы в кишечнике и первичный желчный холангит связаны механизмом развития с хроническим панкреатитом.

Другие причины и факторы риска:

    • Сужение выводных протоков поджелудочной железы с нарушением выделения ферментов в двенадцатиперстную кишку.

    • Закупорка протока поджелудочной железы конкрементами.
    • Кистозный фиброз, сопровождающийся ростом патологических структур в органе.
    • Злокачественные новообразования в брюшной полости.
    • Нарушение кровоснабжения поджелудочной железы с развитием ишемии.
    • Негативная наследственность, связанная с выявлением панкреатита у родственников пациента.
    • Гиперкальциемия – высокая концентрация кальция в крови.
    • Высокая концентрация триглицеридов в крови.
    • Желчекаменная болезнь.

В случае если врач не может установить причины хронического воспаления поджелудочной железы, болезнь называют идиопатической.

Симптоматика хронического панкреатита во многом отличается от острой формы болезни. Неприятные симптомы могут появляться периодически и пропадать. Отсутствие тяжелых некротических процессов и нагноения также определяет меньшую выраженность боли и системных процессов.

Возможные признаки:

    • Периодически возникающие боли в верхней части живота.
    • Жидкий стул.
    • Рыхлый бледный стул из-за избытка жира в каловых массах.
    • Тошнота и рвота.
    • Нарушение дыхания.
    • Необъяснимая потеря веса.
    • Чрезмерная жажда и усталость.
    • Отек в области живота.
    • Желтуха на фоне нарушение выделения желчи в кишечник.
    • Закупорка кишечника.

Большинство перечисленных симптомов неспецифичны, поэтому врачи при диагностике ориентируются на данные объективных признаков болезни.

Показания к операции и подготовка

Панкреатоеюностомия

Панкреатоеюностомия – это оперативное вмешательство, направленное на создание искусственного сообщения между протоками поджелудочной железы и тощей кишкой. Основной целью такого лечения является облегчение симптоматики хронического панкреатита и предотвращение развития осложнений болезни. В отличие от частичной или полной резекции поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, такое вмешательство не является опасным и травматичным.

Главным показанием к операции является непроходимость протоков железы в области головки или перешейки органа. Перед лечением проводится тщательная диагностика для исключения противопоказаний. К возможным противопоказаниям следует отнести обширный воспалительный процесс, обострение панкреатита, системные инфекции, тяжелое нарушение свертываемости крови и распространенные злокачественные новообразования.

Во время консультации врач объясняет пациенту возможные риски. Панкреатоеюностомия характеризуется низкой оперативной смертностью (меньше 3%) и высокой эффективностью. При соблюдении техники проведения операции и отсутствии осложнений облегчение боли наблюдается у 75% процентов. Совмещение хирургического вмешательства с медикаментозной терапией и строгой диетой показывает хорошие результаты.

Проведение операции

Продольная панкреатоеюностомия проводится посредством широкой срединной лапаротомии для получения доступа к органам брюшной полости. Само вмешательство может быть проведено под местной анестезией или наркозом.

Ход операции:


    • Обеспечение хирургического доступа к железе через сальник.
    • Пункция протока поджелудочной железы для бактериологического анализа содержимого.
    • Формирование петли тощей кишки.
    • Формирование искусственного анастомоза между просветом протоков поджелудочной железы и тощей кишки.
    • Ушивание ран и накладывание стерильной повязки.

В зависимости от состояния пациента и клинической картины болезни помимо операции назначаются ферментные препараты, инсулин, антиоксиданты, антибиотики и другие препараты.

Предварительная диагностика

Для уточнения формы болезни, обширности распространения воспаления и других клинических данных необходима предварительная диагностика. Во время консультации врач спрашивает пациента о симптомах, изучает анамнестические данные и проводит общий осмотр. Далее назначаются инструментальные и лабораторные исследования.

Основные методы диагностики:

    • Ультразвуковое обследование поджелудочной железы.
    • Эндоскопическое обследование ЖКТ.
    • Анализ крови на биохимию.
    • Рентгенография с контрастом.
    • Компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Перечисленные исследования помогают уточнить природу заболевания.

Таким образом, операция по созданию искусственного соустья между кишечником и поджелудочной железой является вариантом лечения хронического панкреатита. Своевременное обращение к врачу помогает назначить наиболее эффективное лечение.

Продольная панкреатоеюностомия. Как показано выше, при хроническом первичном панкреатите сужение главного протока поджелудочной железы редко бывает изолированным; чаще по ходу его встречаются многочисленные стриктуры, чередующиеся с лакунообразными расширениями, заполненными секретом, в результате чего главный проток при его рентгеноконтрастном исследовании приобретает характерный вид «цепи озер», по определению Сh. Puestow . Стриктуры, а также обтурация конкрементами распространяются также и на более мелкие протоки. В этих случаях анастомозирование лишь одного из участков протока с пищеварительным трактом оказывается недостаточным для декомпрессии всей протоковой системы поджелудочной железы. Исходя из этого, при хроническом панкреатите, сопровождающемся формированием множественных стриктур и лакунообразных расширений панкреатических протоков, патогенетически наиболее обоснованным оказывается метод продольной панкреатоеюностомии.

щественная особенность этой операции, по описанию ее автора, состоит в том, что с тощей кишкой анастомозируют не главный проток, а всю рассеченную поджелудочную железу. Соблюдение этого основополагающего принципа обеспечивает свободный отток в кишку панкреатического секрета из мельчайших протоков, создает условия для стихания патологического процесса в поджелудочной железе, обеспечивает прекращение или существенное уменьшение интенсивности болей и предотвращает угрозу обострения панкреатита после операции. Достоинством операции является также максимальное сохранение функционирующей ткани поджелудочной железы, как инсулярной, так и ацинарной, предотвращение развития сахарного диабета и в определенной степени создание условий для улучшения перевариваемости пищи за счет повышения выброса панкреатического секрета в кишечник.

При выполнении продольной панкреатоеюностомии должны быть с максимальной тщательностью раскрыты все полости и затеки на протяжении всего главного протока поджелудочной железы и его разветвлений, в результате чего анастомозируемая поверхность железы представляет собой довольно обширную рану, в которую истекает панкреатический секрет из вскрытых мелких канальцев. Не следует, даже если это технически выполнимо, при наложении анастомоза стремиться сопоставлять слизистые оболочки главного панкреатического протока и тощей кишки, в швы захватывают ткань железы по сторонам от ее разреза.


сле продольного рассечения увеличенной поджелудочной железы ткань ее может нависать над вскрытым протоком. Чтобы избежать обусловленного этим нарушения оттока секрета, целесообразно иссечь нависающую ткань железы, придав ране «корытообразную» форму, более удобную для наложения соустья. А. А. Шалимов (1979) в таких случаях рекомендует для более полного вскрытия мелких канальцев поджелудочной железы перед наложением анастомоза полностью иссекать весь главный проток вместе с покрывающей его тканью железы. К. Warren (1980) в аналогичной ситуации наносит на переднюю поверхность железы от 2 до 4 довольно глубоких продольных разрезов для вскрытия и дренирования в анастомоз мелких панкреатических протоков.

Более удобной и рациональной методикой продольной панкреатоеюностомии, наименее травматичной и позволяющей в максимальной степени сохранить паренхиму органа, является создание соустья тощей кишки с рассеченной на всем протяжении поджелудочной железой, со вскрытием всех изолированных карманов внутри ее протоков, но без широкой мобилизации железы и спленэктомии. В тех случаях, когда стриктуры не имеют столь распространенного характера, а ограничены лишь проксимальным отделом главного панкреатического протока, возможно вскрытие его на несколько более ограниченном участке.

Каудальная панкреатоеюностомия. Наряду с продольной панкреатоеюностомией при хроническом панкреатите используют и метод каудальной панкреатоеюностомии по Дювалю, которая в качестве первого этапа также включает резекцию дистального отдела поджелудочной железы.


Условием обоснованного применения каудальной панкреатоеюностомии является диффузное расширение главного протока в культе резецированной поджелудочной железы при отсутствии по его ходу стриктур. Ретроградную декомпрессию главного панкреатического протока в подходящих случаях, в частности при наличии изолированной непротяженной стриктуры устья протока, можно сочетать с устранением препятствия оттоку панкреатического секрета в области БСД с помощью папиллосфинктеротомии или вирзунгопластики. Комбинация этих вмешательств позволяет более полно разгрузить систему протоков поджелудочной железы, а при наличии сопутствующего нарушения желчеоттока восстановить и проходимость желчевыводящих путей.

Подготовительный этап

Продольная панкреатоеюностомия подразумевает обязательное прохождение предварительных клинических испытаний. Это позволяет нивелировать риски противопоказаний, которые скрывались при первичном или поверхностном лабораторном изучении пациента.

Первым делом специалист обязан составить детальный анамнез пострадавшего, опираясь не только на его текущие жалобы о плохом самочувствии. Обязательно просматриваются прошлые его записи из медицинской карточки, проводится опрос на тему того, имеются ли у ближайшей родни схожие проблемы.

Только после этого назначается прохождения лабораторных испытаний. Для этого применяется как стандартный пакет анализов вроде сдачи крови, так и индивидуальные назначения вроде ультразвукового исследования органов брюшной полости. Чаще всего для возможности охватить полную картину возможного поражения потерпевшему предлагают пройти рентгенологию не только желудка, но и соседней двенадцатиперстной кишки.

Подобная предусмотрительность призвана исключить возможные риски воспалительных процессов в соседних тканях, что свойственно затянувшемуся старому заболеванию. Для уточнения данных часто привлекается стадия контрастирования, либо компьютерная томография. Последняя также возможна с добавлением этапа контраста.

Заключительным этапом числится ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография. Техника предусмотрена для того, чтобы доктор увидел диаметр панкреатического протока.

Все вместе это станет не только подтверждением диагноза, но и послужит своеобразным навигатором для хирурга во время операции.

Как все проходит?

Процедуры панкреатоеюностомииВсе манипуляции проводятся через широкую серединную лапаротомию. В «переводе» с медицинской терминологии это означает рассечение брюшной стенки.

Сначала эксперт пересекает желудочно-ободочную связку, а желудок отводит наверх. После этого производится пункция протока железы с помощью шприца. Через его иглу нужно забрать содержимое органа, чтобы потом провести еще одно лабораторное обследование.

После рассечения паренхимы раскрывается просвет над протоком. Для упрощения действия привлекается скальпель. При формировании петли тонкой кишки нужно следить за ее проведением в сальниковую сумку через брыжейку поперечной ободочной кишки.

Следующая стадия предусматривает рассечение противобрыжеечного края кишки, а потом накладывается шовный материал. Шить нужно через нижнюю часть протока, а также сквозь толщу железы и верхнюю часть энтеротомического отверстия.

Во время зашивания используются специальные зажимы, которые удерживают ткани для удобства оперирования. Дополнительно необходимо выкроить часть петли от точной кишки.

Завершающая комбинация предусматривает завязывание сначала нижних швов, а потом и верхних таким образом, чтобы получилось свободно срезать свисающие концы. Петля пришивается к брыжейке кишки ободочного поперечного типа, а потом врач производит дренаж, выбирая передний нижний край поджелудочной железы. Вывод происходит сквозь еще один разрез. Остается только ушить брюшную стенку.

Проведение манипуляции производится исключительно под общим наркозом. Препараты для анестезии вводят внутривенным способом.

Реабилитация и возможные осложнения

В зависимости от того, на какой стадии развития находилась болезнь, будет зависеть процент успеха манипуляции. От этого же будет зависеть, что конкретно во время операции будет предпринимать хирург, пользуясь методикой по Ру, либо чем-то другим из-за анатомических аномалий больного.

По завершении процедуры, позволяющий избавиться от непроходимости в протоке поджелудочной железы, потерпевший должен определенное время оставаться под присмотром медперсонала. Речь идет о стационарном восстановлении на период реабилитации.

Точный срок пребывания на больничной койке эксперты вряд ли озвучит, так как придется ориентироваться на индивидуальные способности организма человека восстанавливаться. Для составления более четкого прогноза используются данные по динамике выздоравливания, полученные в ,ходе сдачи регулярных анализов, а также учет возможных осложнений.

В перечень последних зачастую попадают только гнойно-септические поражения. Их легко избежать, если доверить вмешательство опытной команде медиков с хорошей репутацией.

Чтобы ускорить свое возвращение к относительно нормальной жизни, стоит следовать предписаниям врача, принимая ферменты, протеолитические лекарства, а также назначенные гастроэнтерологом панкреатические экстракты.

Операция вместе с тщательно продуманным планом восстановления быстро поставит пациента на ноги. Единственным нюансом тут может стать разве что цирроз печени, который является едва ли не единственным абсолютным противопоказанием панкреатоеюностомии.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.