Ваготомия

ВАГОТОМИЯ (лат, vagus блуждающий + греч, tome разрез, рассечение) — операция пересечения блуждающих стволов или их ветвей. Является одним из методов хирургического лечения язвенной болезни; применяется, как правило, в сочетании с операциями на желудке.

Теоретическими предпосылками В. явились экспериментальные работы школы И. П. Павлова (1889) и работы Кеннона (N. В. Cannon, 1906), доказавшие роль блуждающих нервов в регуляции секреторной и моторной функций желудка.

В. подавляет секрецию желудка в ответ на мнимое кормление, а его опорожнение в первый период после операции осуществляется значительно медленнее. Было также отмечено, что пересечение блуждающих стволов на уровне диафрагмы не приводит к каким-либо серьезным нарушениям дыхания и сердечной деятельности.

Первая попытка применения В. для лечения язвы желудка в клинике была сделана Экснером и Шварцманном (A. Exner, E. Schwarzmann, 1912).

В 20—30-е годы 20 в. В.


была популярной среди хирургов, однако в литературе периодически обсуждались вопросы техники операции и ее результаты, но на сравнительно небольшом числе наблюдений. Интерес к этой операции значительно возрос после работ Драгстедта (L. R. Dragstedt, 1943, 1945, 1950, 1952) с соавт., которые представили достаточно убедительные патофизиологические обоснования В. и большой клинический материал. Экспериментальными исследованиями было показано, что пересечение блуждающих стволов приводит к значительному снижению продукции соляной к-ты желудком, а также предотвращает образование экспериментальных пептических язв у животных. Клинические исследования выявили резкое снижение после В. 12-часовой ночной секреции соляной к-ты (так наз. базальной секреции) у больных язвой. Постепенное увеличение продукции кислоты, иногда наблюдаемое после этой операции, стоит в прямой связи с нарушением эвакуации из ваготомированного желудка, вследствие чего наступает вторичная стимуляция гормональной фазы секреции. В результате наблюдаются выраженные диспептические явления, отсутствие заживления или даже рецидив язвы. Именно по этой причине большинство авторов считает одну В. без сопровождающих ее дренирующих (облегчающих эвакуацию) вмешательств на желудке операцией, не обеспечивающей надежного эффекта и, следовательно, неприемлемой для лечения язвенной болезни.

В. в сочетании с дренирующими желудок операциями (пилоропластика, гастродуодено-, гастроеюноанастомоз) с 60-х годов находит довольно широкое распространение как операция, значительно снижающая желудочную секрецию и создающая условия для излечения язвы при минимальном операционном риске.


В. и экономная резекция желудка (гемигастрэктомия, антрумэктомия) применяется как один из методов хирургического лечения осложненной язвы двенадцатиперстной кишки. При этой операции в большинстве случаев не только ликвидируется патологический очаг, но и создаются условия для надежного подавления желудочной секреции как в первую (нервнорефлекторную), так и во вторую (гуморальную) фазу.

В практике хирургического лечения язвенной болезни для каждой упомянутой операции имеются свои показания; правильно выбранный метод может обеспечить максимальный эффект в отношении излечения язвы при минимальных нежелательных последствиях самого оперативного вмешательства.

Существуют принципиально различные варианты В. в зависимости от анатомических деталей операции и достигаемой при этом степени де-нервации органов брюшной полости. При стволовой (трункулярной) В. блуждающие стволы пересекают обычно на уровне диафрагмы, до их разветвления, что приводит к вагальной денервации не только желудка, но и других органов пищеварительной системы. Избирательная (селективная) В. состоит в пересечении всех желудочных ветвей блуждающих стволов, при этом остаются интактными важные в функциональном отношении ветви, идущие к печени и солнечному сплетению.

Сохранение висцеральных ветвей блуждающего нерва, идущих к кишечнику, поджелудочной железе и желчевыводящим путям, теоретически должно предотвратить развитие у оперированных таких нежелательных последствий полной В., как диарея, нарушение функции поджелудочной железы, желчного пузыря и желчевыводящих путей.


конец, при так наз. проксимальной желудочной В. избирательно пересекаются ветви блуждающих нервов только к верхним отделам желудка. Этой операцией достигается частичная де-нервация желудка лишь в зоне распространения кислотопродуцирующих (обкладочных) клеток слизистой оболочки, в связи с чем некоторые авторы называют ее «селективной ваготомией париетальной клеточной массы» [Амдруп и Гриффит (В. М. Amdrup, С. A. Griffith) 1969]. Сохранение вагусной иннервации антрального отдела желудка обеспечивает, по мнению Холле и Харта (F.Holle, N. Hart., 1967), Миллера (В. Miller) с соавт. (1971), не только нормальную моторную функцию последнего, но также и один из важных тормозных механизмов желудочной секреции.

Показания

Показанием к применению В., по мнению большинства хирургов, являются осложненные или упорно не поддающиеся консервативному лечению язвы двенадцатиперстной кишки, а также послеоперационные пептические язвы. Как уже подчеркивалось, В., как правило, должна сочетаться с оперативным вмешательством на самом желудке (дренирующие операции или экономная резекция). При этом в случаях осложненных язв двенадцатиперстной кишки (стеноз, пенетрация) должны производиться экономная резекция, при неосложненной язве может быть произведена различного типа пилоропластика.


При язвах желудка В., как правило, не показана, в этих случаях применяется резекция желудка в различных модификациях (см. Бильрота операции).

Отечественными и зарубежными хирургами изучаются возможности применения В. в экстренной хирургии — при прободных и кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки. Иссечение перфорировавшей или кровоточащей язвы с последующей пилоропластикой и В. являются патогенетически обоснованными оперативными вмешательствами, которые сопровождаются значительно меньшим операционным риском, чем резекция желудка. Последнее обстоятельство является наиболее важным, особенно у больных пожилого возраста и при наличии сопутствующих заболеваний.

Техника операции

Подготовка к операции не отличается какими-либо особенностями и состоит из элементов, обеспечивающих проведение оперативного вмешательства на жел.-киш. тракте. Обезболивание — общее.

Чрезбрюшинная ваготомия. Наиболее удобный доступ к поддиафрагмальному пространству обеспечивает верхний срединный разрез. Пищеводное отверстие диафрагмы открывается для обзора после отведения левой доли печени длинным ретрактором, что облегчается мобилизацией доли путем рассечения треугольной связки печени.

Стволовая ваготомия. Для выполнения стволовой В. необходимо выделить нервные стволы чуть выше диафрагмы, еще до их деления на ветви. После рассечения листка брюшины, покрывающего диафрагму у края пищеводного отверстия, хирург тупым путем выделяет передний и задний стволы блуждающих нервов из околопищеводной клетчатки. Потягивание за желудок облегчает поиски нервных стволов, которые нередко могут быть множественными.


Пересекают вначале передний, а затем задний блуждающий ствол (рис. 1), при этом с целью предотвращения регенерации иссекают участки нерва протяженностью 1,5—2 см и оба его конца перевязывают лигатурами. Хирург должен быть уверен, что пересечены все ветви блуждающих нервов, идущие на этом уровне, т. к. от полноты В. зависит эффективность операции.

После тщательного гемостаза разрез диафрагмальной брюшины ушивают несколькими узловыми швами.

Среди ошибок и опасностей, сопровождающих операцию стволовой В., следует назвать неполное пересечение дополнительных нервных стволов или основного заднего блуждающего ствола, повреждение мышечной и слизистой оболочки пищевода или медиастинальной плевры при манипуляциях в средостении в момент мобилизации пищевода или при выделении блуждающего заднего ствола.

Избирательная (селективная) ваготомия, обеспечивающая изолированную денервацию желудка, в техническом отношении является более сложным вмешательством. Это обстоятельство, а также недостаточная клиническая аргументация преимуществ этого метода перед стволовой В. пока еще сдерживают хирургов от его широкого применения.

Для выполнения селективной В. необходимо хорошее знание анатомических деталей ветвления стволов вагуса и их взаимоотношения с сосудами малой кривизны желудка, только при этом условии возможно полностью пересечь все желудочные ветви и сохранить печеночные ветви переднего (левого) блуждающего ствола, расположенные в малом сальнике, и основную ветвь заднего (правого), идущую к солнечному сплетению.


В отличие от стволовой В., все манипуляции с целью пересечения желудочных ветвей блуждающих стволов производятся ниже пищеводного отверстия. Вначале пересекают желудочные ветви переднего (левого) блуждающего ствола. У самой малой кривизны желудка перевязывают и рассекают нисходящую ветвь левой желудочной артерии. По намеченной линии, от малой кривизны к левому краю кардии, между наложенными зажимами рассекают участки серозного слоя, в к-ром проходят мелкие сосудистые и нервные ветви к малой кривизне желудка (рис. 2). Все захваченные зажимами ветви тщательно перевязывают.

Задний (правый) блуждающий ствол располагается позади пищевода, входя своей основной ветвью в солнечное сплетение.

Пересечение желудочных ветвей заднего ствола становится возможным, если обеспечена хорошая видимость этой области (рис. 2). После завершения селективной желудочной В. проксимальную часть малой кривизны желудка, свободную от элементов малого сальника, перитонизируют серо-серозными швами.

Проксимальная селективная ваготомия. При этой операции сохраняют нервные стволы, проходящие вдоль малой кривизны к углу желудка вместе с нисходящими ветвями сосудов (так наз. нервы малой кривизны Латарже). Дистальную границу скелетирования малой кривизны желудка намечают на расстоянии 4— 6 см от привратника, что обычно соответствует границе между кислотопродуцирующей и антральной зонами. Возможно также и абсолютно точное определение этой границы с помощью специальных методов (интраоперационная pH-метрия, суправитальная окраска).


Вначале пересекают и тщательно перевязывают все мелкие сосуды и нервные ветви, отходящие от переднего ствола к малой кривизне (рис. 3). Это рассечение тканей малого сальника у самой малой кривизны продолжают вверх до кардиального отдела и далее к фундальному отделу желудка в месте его соединения с пищеводом (угол Гиса).

После натяжения малого сальника точно так же пересекают все нервные ветви, отходящие к малой кривизне от заднего ствола. Производят перитонизацию малой кривизны.

Выполнение селективной желудочной В. в различных модификациях требует от хирурга хорошего знания анатомии данной области и соблюдения мельчайших деталей техники. Все это обеспечивает полноту желудочной В. и исключает нежелательные осложнения.

Послеоперационный период у больных после операции на желудке с применением В. существенно не отличается от послеоперационного периода после обычной резекции желудка.

Осложнения ваготомии

Ближайшие осложнения ваготомии: задержка эвакуации из желудка, особенно у оперированных по поводу язвы, осложненной стенозом выходного отдела. Кратковременное дренирование желудка с помощью назо-гастрального зонда или через временно наложенную гастростому обычно предупреждает или быстро ликвидирует это осложнение.


Поздние осложнения или расстройства, обусловленные В., сводятся к симптомокомплексу, получившему в литературе название «постваготомического синдрома». Сюда относят довольно широкий круг жалоб, чаще всего это ощущение полноты в эпигастрии, дисфагия (см.), демпинг-синдром (см. Постгастрорезекционный синдром), диарея. По мнению ряда исследователей [Кокс (A. G. Сох), 1968; Голихер (J. С. Goligher) с соавт., 1968], специально изучавших этот вопрос, частота развития постваготомического синдрома после В. в сочетании с дренирующими операциями составляет 10%. В литературе нет убедительных клинических данных о зависимости частоты различных расстройств от вида В.

Результаты применения В. при хирургическом лечении язвенной болезни следует признать удовлетворительными. Так наз, щадящие операции на желудке в сочетании с В. дают более низкую летальность, чем субтотальные резекции. Летальность после дренирующих операций в сочетании с В., по данным отечественных и зарубежных хирургов, составляет 0,5—1,0%. Отрицательной стороной этих операций остается сравнительно высокий процент рецидива язвы (4—8%), по данным Уилльямса (J. A. Williams) и Кокса.

Ваготомии в эксперименте

Ваготомии в эксперименте — основная или вспомогательная операция для изучения участия блуждающего нерва в регуляции функций внутренних органов.

Препаровку блуждающего нерва на шее у теплокровных животных (собака, кошка, кролик) производят под поверхностным наркозом.


дход к нерву осуществляют разрезом (длиной 5 см) кожи и подкожной клетчатки между грудино-сосцевидной и грудино-подъязычной мышцами, в каудальном направлении от уровня подъязычной кости. После раздвигания этих мышц на дне раны, латеральнее трахеи и на 1 см каудальнее гортани, нащупывают общую сонную артерию, к-рую вместе с сосудисто-нервным пучком тупым путем отделяют от окружающей клетчатки и поднимают на лигатуре. Спаянный с ней ваго-симпатический ствол отпрепаровывают от сосудов и берут на лигатуру. Плотную соединительнотканную оболочку ваго-симпатического ствола у собак вскрывают продольным разрезом острым глазным скальпелем и вылущивают из нее блуждающий нерв, имеющий белую окраску с перламутровым отливом. Волокна шейного симпатического нерва при этом остаются в толще соединительнотканной оболочки. У кошек и кроликов эти нервы легко разделяют тупым путем.

Для острых экспериментов, напр. для электрической стимуляции центрального или периферического конца шейного отдела блуждающего нерва, среднюю часть выделенного участка нерва пересекают между двумя лигатурами.

В полухронических эксперимента х нерв перерезают через 1—2 дня после операции, когда животное полностью оправится от наркоза и травмы. Для этого блуждающий нерв отпрепаровывают по возможности на большем протяжении, предварительно перерезав грудино-подъязычную мышцу. Под нерв подводят лигатуру, нерв и лигатуру укладывают под кожей. Кожную рану зашивают. В день эксперимента перед опытом снимают несколько кожных швов и вытягивают нерв за лигатуру для быстрой его перерезки в нужный момент опыта. Многократные повторные «физиологические перерезки» обнаженного блуждающего нерва производят с помощью холодового блока.


Для хронических экспериментов с повторной «физиологической» В. отпрепарированный блуждающий нерв помещают на шее внутри кожного филатовского стебля. При этом пользуются модификацией операции Ван-Леерзума, применяемой обычно для выведения в кожную петлю общей сонной артерии.

Временную «физиологическую» В. у таких собак вызывают либо инъекциями раствора новокаина (2% — 1 мл) в толщу кожной трубки, либо ее охлаждением вместе с блуждающим нервом. На выделенную кожную трубку надевают тонкостенную резиновую манжету, зашитую в капроновый чехол, через к-рую пропускают воду под давлением 200 мм рт. ст., охлажденную до Г 3—7е или подогретую до 25—30е для быстрого восстановления проводимости нерва (И. Я. Сердюченко, 1964).

Препаровка блуждающего нерва для хрон, экспериментов должна производиться крайне осторожно, т. к. сильное его раздражение нередко приводит к отеку легких или пневмонии и к гибели животного (А. В. Тонких, 1949). По этой же причине животные не переносят одномоментной перерезки обоих блуждающих нервов на шее.

Если для хрон, экспериментов на собаках необходима двусторонняя В., напр, для изучения функций органов пищеварительного тракта, почек и т. п., ее производят в два этапа.

При первой операции перерезают правый блуждающий нерв на участке, расположенном дистальнее отхождения легочных и сердечных ветвей и возвратного нерва. Разрез длиной 8—10 см проводят вдоль нижней части латерального края грудино-сосцевидной мышцы п продолжают в каудальном направлении до большой грудной мышцы, но так, чтобы не поранить подкожно расположенную наружную яремную вену. Мышцы шеи и груди отпрепаровывают от окружающих тканей и оттягивают в медиальном направлении. На дне раны находят сосудисто-нервный пучок, состоящий из общей сонной артерии и ваго-симпатического ствола. Нерв берут на лигатуру и, отодвинув кверху и в сторону большую грудную мышцу, приоткрывают вход в грудную полость. Длинными крючками при хорошем освещении расширяют рану и отпрепаровывают нерв до подключичной артерии. Здесь от ваго-симпатического ствола отходят сердечно-легочные веточки, образующие подключичную петлю, и начинается нижний гортанный (возвратный) нерв. С помощью иглы Дешана под ствол блуждающего нерва, расположенный каудальнее места отхождения подключичной петли, подводят лигатуру. Продолжая тупую препаровку ствола блуждающего нерва, выделяют его на возможно большем расстоянии, вырезают ножницами кусок длиной ок. 1 см и послойно зашивают рану. Через 2—3 нед., после выздоровления животного, производят перерезку левого шейного блуждающего нерва на шее.

Для длительного выживания собак с двумя перерезанными блуждающими нервами необходимо произвести пересечение пищевода для мнимого кормления, наложить фистулу желудка, а также тщательно следить за состоянием животного.

Перерезка обоих блуждающих нервов в нижнем грудном отделе пищевода. После выделения наддиафрагмального отдела пищевода производят перерезку всех ветвей блуждающего нерва, идущих по пищеводу; кроме того, необходимо удалить кольцо серозной оболочки, покрывающей этот участок пищевода, стараясь не травмировать мышечный слой.

Ваготомия. Высокая послеоперационная летальность, большой процент неудовлетворительных результатов после резекции желудка, особенно по методу Бильрот-II, являлись причиной изыскания менее травматических и лучших по функциональным результатам операций.

В частности, для снижения кислотопродукции желудочными железами применяют ваготомию. Блуждающие нервы являются секреторными и моторными нервами желудка. Секреторные ветви иннервируют кислотопродуцирующую зону СО тела и фундального отдела желудка, моторные ветви иннервируют антрально-пилорический отдел желудка. В связи с этим в последние годы наряду с резекцией желудка в лечении ЯБ все чаще стали применять органосохраняющие оперативные методы лечения ЯБ желудка и ДПК, операции на БН, при которых возможно излечить язву, сохранив целость желудка.

Цель операций на БН — сохранить желудок, предупредить рецидив язвы, снизить чрезмерную секрецию СК и сохранить часть ее для пищеварения, снизить риск для жизни резекции желудка и частоту ее осложнений. Ваготомия, как патофизиологически обоснованное и безопасное оперативное вмешательство, наиболее удачно отвечает основному положению лечебной тактики, обеспечивает лечебный эффект при хронической язве еще до развития тяжелых осложнений ЯБ и полностью сохраняет орган. Ваготомия с антрумэктомией по способу Бильрот-I или Бильрот-II имеет показания у большого числа больных при высокой желудочной секреции, у больных с осложнениями в анамнезе, при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний, делающих оперативный риск крайне высоким.

Ваготомия — антрумэктомия с анастомозом по Ру показана при сочетании дуоденальной язвы с выраженными нарушениями дуоденальной проходимости. При этом достигается надежное дренирование ДПК, кроме редких наблюдений, когда ее резкая эктазия и декомпенсация двигательной функции требуют дополнительного дренирования. Другие оперативные вмешательства, производимые при неэффективности консервативного лечения (высокая резекция желудка, ваготомия с дренирующими желудок операциями), не имеют преимуществ перед названными выше.

Ваготомия как метод лечения ЯБ получила широкое распространение с 1943 г. после работ Dragstedt. В 1943 г. Dragstedt предложил ваготомию, т.е. пересечение БН, как метод изменения секреции и моторики желудка, приводящий к заживлению язвы. Первый опыт использования СВ дал отрицательные результаты.

У оперированных возникали атония желудка, понос, ЯЖ и др. В связи с этим Dragstedt (1946) предложил сочетать ваготомию с дренирующей операцией ГЭА. Wineberg (1947) предложил сочетать ваготомию с пилоропластикой, Smithwick и соавт. (1946) — с резекцией половины желудка, Edwards и соавт. (1947) — с антрумэктомией, Lagrot и соавт. (1959) — с ГДА, Hendry (1961) — с пилоропластикой по Финнею, Kirk (1972) — с удалением СО антральной части желудка.

Для устранения неблагоприятных последствий СВ была предложена СЖВ, т.е. ваготомия с сохранением печеночных ветвей левого и чревной ветви правого БН (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). В последнее время широко применяют СПВ. Вскоре ваготомия получила распространение, и непосредственные результаты ее оказались хорошими. Однако при изучении отдаленных результатов оказалось, что пересечение БН приводит к спазму привратника. Кроме того, в связи с задержкой пиши усиливалась вторая фаза желудочного пищеварения, что в ряде случаев приводило к рецидиву. В связи с этим интерес к этой операции заметно снизился.

Однако в 50-х гг. вновь появился интерес к ваготомии, но в другом варианте. Оказалось, что сочетание ваготомии с дренирующими операциями дает значительно лучшие результаты. Сущность этой операции заключается в денервации тела и дна желудка, продуцирующих СК, и в сохранении иннервации антральной части желудка. СПВ снижает чувствительность главных и обкладочных клеток к гастрину, существенно не влияя на его продукцию. Эта операция не нарушает иннервации антральной части желудка и позволяет сохранить порционную эвакуацию из желудка.

При этом не изменяется механизм ауторегуляции антральной частью желудка секреции СК и не нарушается естественный пассаж по ДПК. Кроме того, сохранение иннервации антральной части желудка делает более эффективной пилоропластику в случае ее необходимости. В отличие от СВ СПВ не нарушает иннервации органов брюшной полости. Благодаря этому мало изменяется функция печени, ЖП, ПЖ и выделение пищеварительных гормонов (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

СПВ широко применяют при язвах ДПК, при пилородуоденалъных язвах, пилородуоденальных стенозах в сочетании с дренирующей операцией.

Выделяют три основных вида ваготомии:
1) двусторонняя СВ;
2) двусторонняя СЖВ;
3) СПВ.


Стволовая ваготомия.

Различают три вида СВ:
1) трансторакальную (Dragstedt, 1943);
2) трансабдоминальную наддиафрагмалъную (Preri, 1927);
3) трансабдоминальную поддиафрагмальную (Etner, 1911).

Обычно применяют поддиафрагмальную ваготомию абдоминальным путем. СВ производится пересечением стволов БН но всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. СВ нередко дает нежелательные отрицательные последствия (нарушение моторной функции ЖП и желчевыводящих путей, нарушение функций ПЖ, диарея). При СЖВ пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов БН, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению.

После пересечения сначала левого, а потом правого БН тщательно осматривают пищевод для обнаружения и пересечения дополнительных ветвей, которые наблюдаются в 15-20% случаев. Чаще всего дополнительные ветви располагаются у левой полуокружности пищевода. В заключение пересекают продольный слой мышц пищевода с проходящими в нем итрамуральными веточками БН.

Селективная желудочная ваготомия. Различают три варианта СЖВ:
1) передняя стволовая, задняя селективная (Jackson, 1946);
2) передняя селективная, задняя стволовая (Burgе, 1964);
3) двусторонняя селективная (Franksson, 1948).

Залогом успешного выполнения СЖВ является полное пересечение всех желудочных веточек БН.

Метод СПВ.
За последнее время получил широкое распространение как метод лечения язв ДПК. Существует значительное количество вариантов выполнения этой операции. Это частичная денервация желудка (тела и фундального отдела), т.е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клетки. При такой ваготомии сохраняется иннервация антрального отдела, что обеспечивает его нормальную двигательную функцию. При СВ и СЖВ наряду со снижением секреторной функции желудка нарушается его моторная функция. В связи с этим для предупреждения застоя в желудке их дополняют дренирующей операцией: пилоропластикой, гастродуоденостомией, гастроеюностомией. Существуют пилоропластики по Гейнеке—Микуличу и по Финнею.

При общепринятой методике СПВ сохраняются участки СО большой кривизны, секретирующие СК. В связи с этим одни авторы предложили выполнить частичную дснервацию большой кривизны желудка, преимущественно в области синуса, а другие авторы (М.И. Кузин и П.М. Постолов, 1978) предложили в дополнение к денервации желудка вдоль малой кривизны дна выполнить денервацию желудка вдоль большой кривизны, пересекая правую и левую желудочно-сальниковую артерию на расстоянии 4—5 см влево от привратника.

СПВ производится следующим образом.
Для осмотра кардиальной части желудка и брюшной части пищевода пересекают левую треугольную связку, а левую долю печени отодвигают вправо с помощью печеночного зеркала. Потягивая за переднюю стенку желудка вниз, пересекают брюшину (диафрагмально-пищеводную связку) на передней стенке пищевода выше печеночных ветвей, выделяют ствол левого БН (он пальпируется в виде шнура при потягивании за желудок) и берут его на держалку. Вскрыв ЖОС и потягивая за заднюю стенку желудка книзу, отыскивается и берется на держалку ствол правого БН (он прощупывается в виде шнура между пищеводом, правой ножкой диафрагмы и аортой).

Для определения точки начала пересечения нервных веточек, совпадающей с границей антральной части и тела желудка, используют анатомические ориентиры и некоторые тесты. Потягивая за желудок книзу, находят передний нерв Латарже в виде белого тонкого шнура под передним листком брюшины малого сальника и его место вхождения в стенку желудка (обычно в 6-7 см от привратника) в виде гусиной лапки, проксимальная веточка ее соответствует границе антральной части и тела желудка по малой кривизне.

Дополнительно используют метод внутрижелудочной рН-метрии для установления границы антралъной части и тела желудка, одновременно уточняя рН по всей кислотопродуцирующей зоне желудка для последующего контрольного сравнения с рН после денервации данной зоны. Через проделанное в ЖОС окно осматривают заднюю поверхность малого сальника, отыскивают окончание заднего нерва Латарже и определяют точку начала пересечения желудочных ветвей этого нерва.

Установив место начала ваготомии, захватывают, пересекают и затем перевязывают несколько сосудисто-нервных пучков вместе с участками переднего и заднего листков брюшины малого сальника у самого края малой кривизны желудка. Через одно общее отверстие проводятся две держалки и между стенкой желудка по его малой кривизне и малым сальником накладываются зажимы. Легкое потягивание за держалки желудка вниз и влево, а малого сальника вверх и вправо облегчает дальнейшее отделение малого сальника от желудка. Приближаясь к кардиальной части желудка, следует не упускать из вида нерв Латарже во избежание его повреждения.

Достигнув кардиальной части желудка, тщательно пересекают пищеводно-кардиальные нервные ветви, исходящие от левого БН. Позади пищевода на уровне кардиального отверстия проводят держалку. Приподнимая за держалки основной ствол правого БН и пищевод, пересекают множественные нервные стволы, идущие к кардиальной части желудка, пищеводу, скелетизируя пищевод на расстоянии не менее 5-6 см выше кардиального отверстия.

Тщательно осматривая левый край кардиальной части желудка и пищевода, пересекают все прямые нервные ветви. С целью более полной денервации циркулярно пересекают продольный мышечный слой пищевода на 1,5-2 см выше кардиального отверстия.

Для более полной денервации тела желудка и сохранения иннервации антральной его части предлагают (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987) не расширять денервацию путем пересечения желудочных веточек нерва Латарже дистально, а поперечно пересекать все слои стенки желудка до СО по малой кривизне над «гусиной лапкой» с переходом на переднюю и заднюю стенки желудка на 1,5-2 см; после этого края разреза сшивают продольно, на малую кривизну накладывают отдельные перитонизирующие швы. Для профилактики рефлюкса производят эзофагофундопликацию по Ниссену.

Для интраоперационного контроля полноты ваготомии предложено множество методик: I) проба с метиленовым синим (Lee, 1969); 2) внутрижелудочная рН-метрия (Grassi, 1970); 3) проба с конго-красным (Saik et al., 1976); 4) проба с нейтральным красным (Cole, 1972); 5) проба с дезокси-Д-глюкозой (Frank, 1968); 6) электростимуляционный тест (Burge et al., 1958); 7) электрогастромиографический метод (А.А. Шалимов и соавт., 1979) и др.

Ваготомия с дренирующей операцией. В настоящее время СПВ дополняют дренирующей операцией при пилородуоденальных стенозах. Правильно выполненная дренирующая операция устраняет стаз в желудке, избыточную стимуляцию гастринпродуцирующих клеток, повышенное выделение гастрина и таким образом способствует заживлению язвы и предупреждению ее рецидива. В качестве дренирующих операций после ваготомии применяют ГЭА, пилоропластику, ГДА.

ГЭА как дренирующую операцию выполняют при грубых деформациях и воспалительных инфильтрациях ДПК, когда пилоропластика невозможна.

Пилоропластику обычно выполняют при отсутствии больших воспалительных инфильтратов в области ДПК. Все способы пилоропластики в зависимости от особенностей локализации язвы и техники выполнения разделяют на две группы: 1) с иссечением язвы и 2) с оставлением язвы.
В настоящее время в качестве дренирующих операций широко применяют разные методы.

При пилоропластике по Финнею
желудок по большой кривизне и ДПК сшивают на протяжении 4-6 см, так, чтобы в верхней части располагался привратник. Затем просвет обоих органов вскрывают разрезом, переходящим с большой кривизны желудка через привратник на нисходящую часть ДПК. По форме разрез напоминает перевернутую букву «и». После этого накладывают непрерывный кетгутовый шов взахлестку на заднюю губу анастомоза и вворачивающий скорняжный шов или шов Коннеля на переднюю губу анастомоза, а затем серо-серозные П-образные швы.

ГДА по Жабулэ (Jaboulay). После мобилизации ДПК по Кохеру ее подводят к передней стенке препилорического отдела желудка. Накладывают первый ряд серозно-мышечных швов на протяжении 4—5 см. Просветы кишки и желудка вскрывают на расстоянии 0,5 см от серо-серозных швов и заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым швом. На переднюю губу анастомоза накладывают также непрерывный кетгутовый шов, погружной скорняжный шов или шов Коннеля. Затем накладывают серо-серозные швы. Таким образом, получается анастомоз по типу бок в бок между антральным отделом желудка и нисходящей частью ДПК вне зоны язвенной инфильтрации стенки кишки.

Ваготомия с антрумэктомией показана при пилородуоденальных язвах с резко повышенной секрецией СК, при дуоденостазе. При этой операции очень важно определить границы протяженности антральной части желудка. Для этого применяют различные индикаторные способы и используют трансиллюминационную химиотопографическую антрумэктомию, а также внутрижелудочную рН-метрию, ЭИ, селективную внутриартериальную гастрохромоскопию с нейтральным красным. При невозможности определить границы антральной части выбирают линию пересечения желудка: по малой кривизне — не ниже второй вены по передней стенке желудка и по большой кривизне — на уровне места соединения желудочно-сальниковой артерии.

Одни хирурги (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) сочетают ваготомию с полным удалением СО антральной части желудка — источника гастрина, устраняя оба механизма стимуляции секреции, другие (Holle, 1968) считают достаточным частичное удаление СО с сохранением иннервации оставшейся ее части, полагая, что этих мероприятий в сочетании с адекватным дренированием желудка достаточно для снижения желудочной секреции.

Широко применяют пилоропластику по Финнею и ГДА по Жабулэ, которые создают условия для дренирования наиболее низко расположенных участков желудка и сохраняют непрерывность пищеварительного тракта.

Пилоропластика по Гейнеке—Микуличу заключается в продольном рассечении стенок желудка и ДПК проксимальнее и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краев разреза в поперечном направлении.

Гастроеюностомия. Как дренирующая желудок операция, производится в основном при воспалительных инфильтрациях, грубых Рубцовых изменениях ДПК и при низко расположенных язвах, когда пилоропластика не может быть выполнена. Это обусловлено тем, что сам ГЭА нередко вызывает ряд осложнений (застой в приводящей петле, непроходимость анастомоза, желчная рвота и др.).

После ваготомии с пилоропластикой летальность составляет 0,25-0,6% (М.И. Кузин, М.А. Чистова, 1987). По данным авторов, дополнение ваготомии дренирующей желудок операцией в ряде случаев ведет к развитию демпинг-синдрома вследствие неконтролируемого сброса желудочного содержимого в ТК, а разрушение привратника или наложение ГДА создают условия для развития дуоденогастрального рефлюкса.

При язве ДПК операцией выбора считают СПВ. Если нет стеноза, эту операцию выполняют без дренирующей желудок операции. После СПВ редко наблюдается дуоденогастральный рефлюкс и развитие демпинг-синдрома, летальность составляет 0,3% (В.И. Оскретков и соавт., 1998; В.П. Петров и соавт., 1998). Клинические результаты после нее (через 5 лет): отличные и хорошие у 79 %, удовлетворительные у 18%, неудовлетворительные у 2,6% больных (М.И. Кузин, 1987). При лечении ЯБ ДПК у больных с хронической непроходимостью ваготомия производится в сочетании с экономной резекцией желудка и наложением ГЭА по Ру (У-обраэного анастомоза).

После экономной резекции желудка (пилороантрумэктомия, гемигастрэктомия) относительно реже развиваются постгастрорезекционные синдромы, чем после обширной дистальной резекции желудка. Летальность после подобных операций составляет 1,6%.

Приязве двенадцатиперстной кишки, пенет-рирующейв поджелудочную железу или печеночно-двенадцатиперстную связку, многие и сейчас еще предпочитают резекцию 2/3желудка (Unge-heuer),но приемлема и ваготомия с пластикой привратника. И сейчас не утратило свое значение старое доброе правило: чем сложнее патологический процесс,тем лучщий результат может ожидаться от резекции.

Что касаетсяразличных типов резекции,то здесь все хирурги единогласно предлагают анастомоз по способу Billroth 1,поскольку пассаж двенадцатиперстной кишки создает возможность для сохранения многих полезных физиологических рефлексов. Сейчас и при каллезной язве двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в поджелудочную железу, мы также уже не очень боимся, если иной возможности не предоставляется (см. стр. 449),ее вылущивания по методу Clairmont— Strauss.Мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Kocherи в исключительных случаях отделением селезенки от задней брюшной стенки во всех случаях без натяжения может быть восстановлен ортоградный (прямой) пассаж двенадцатиперстной кишки по Billroth 1.

Анастомоз по способу Billroth 11допускается во всех тех случаях, когда вмешательство по способуBillroth 1произвести невозможно или же хирург не имеет достаточного опыта, чтобы безупречно произвести такое вмешательство при глубоко локализованной язве двенадцатиперстной кишки. Из множества вариаций Ungeheuerвыбрал гастроею-ноанастомоз с короткой петлей по методу anteco-lica,его он применяет с 1967года и очень доволен получаемыми результатами. Он не прибегает к анастомозу по Braun-междуотводящей и приводящей петлями тонкой кишки, так как при нем щелочной сок двенадцатиперстной кишки также нейтрализует соляную кислоту в гастроэнтероанасто-мозе. В Советском Союзе резекция желудка была усовершенствована С. С.Юдиным, Д. Араповым, А. А. Русаковым.

Основой выбора метода операции при язвенной болезни должен служить анализ секреторной деятельности желудка. Различают основную (ба-зальную) секрецию (ВАО = basal acid output)и вызванную пентагастрином (6у\кгпентагастрина) максимальную секрецию (МАО = maximal acid output).На основании данных, приведенныхв таблице 5-3,нужно наметить, какой степени редукции производства соляной кислоты мы намерены достигнуть в результате операции.

Повторные обследования большого числа больных показали, что

— селективная гастральная ваготомия вызывает 65%-ную редукцию,

— резекция 2/3желудка без ваготомии — 85%-ную редукцию,

аваготомия с резекцией —95%-ную редукцию производства соляной кислоты.

Таблица S3. Показатели производства соляной кислоты при различных патологических состояниях (по Pichimayr)

Тип секреции

мвал HCI/час

Состояние

ВАО МАО

0-5 >5 >20 0 17-25 30-35 >60

нормальное язва двенадцатиперстной кишки синдром Zollinger—Eltison атрофический гастрит, карцинома нормальное язва двенадцатиперстной кишки синдром Zol’linger— Ellison

На основании вышеприведенных данных каждый хирург может выбрать тот метод оперативного вмешательства, который считает наиболее полезным для данного больного.

Сейчас уже данное вмешательство производится очень редко, так как оно сопряжено со множеством неприятных побочных действий.

При анестезии, позволяющей достигнуть полной релаксации, производится левосторонняя верхняя парамедианная лапаротомия до мечевидного отростка. Участок брюшины, переходящей с диафрагмы на кардию, рассекается в поперечном направлении, пищевод тупым путем, пальцами освобождается от окружающих его образований, затем вокруг него обматывают резиновую трубку. При сильном оттягивании пищевода вниз с помощью этой трубки напрягаются ветви блуждающего нерва. Эти ветви, натянутые, словно струны, проходят к кардии, пищевод обычно при этом расслаблен.

Оттягива якардию вниз, натягивают ветви блуждающего нерва, который становится хорошо прощупываемым. В ходе эмбрионального развития происходит ротация желудка вправо, в результате чего левый блуждающий нерв оказывается на

Ваготомия

Рис. 5-169. Стволовая ваготомия. Рассечение переднего (левого) блуждающего нерва (а) и заднего (правого) блуждающего нерва (б)

Ваготомия

Рис. 5-170. Селективная желудочная ваготомия. Пересечение переднего (левого) блуждающего нерва (а) и заднего (правого) блуждающего нерва (б)

передней, а правый —на задней поверхности пищевода. Эти нервы натянуты, круглые, палец ощущает их как перекатывающиеся шнурочки. Около переднего блуждающего нерва, несколько влево от него, как правило, проходит к желудку 2—3 придаточные веточки(рис. 5-169).

При стволовой ваготомии из всех обнаруженных ветвей нерва иссекается участок длиной в 2— 3см. Небольшие волокна блуждающего нерва могут быть обнаружены с помощью окраски нервов поLee.Изготовляется раствор лейкометиленовой синьки (метиленовая синька 0,4,аскорбиновая кислота 7,01,бикарбонат натрия 1,68,дистиллированная вода до 100,00)или введенный вместо него Schreiber 10%раствор индигокармина. Оголенную, освобожденную от брюшины конечную часть пищевода натирают кусочком марли, смоченном этим раствором, после чего это место протирают насухо. Нервные волокна получают синеватую окраску.

Стволовая ваготомия может быть произведена при трансторакальном доступе, торакотомия производится в таком случае в VIIмежреберье слева.

Селективная гастральная ваготомия

Суть вмешательства состоит в пересечении всех ветвей блуждающего нерва, идущих к желудку, остальные его ветви нужно щадить.

Выделяется кардия желудка, над ней рассекается брюшина, пищевод охватывается резиновой трубкой и оттягивается вниз.

От переднего блуждающего нерва 12веточки идут к воротам печени (rami hepatici),они проходят в печеночно-желудочной связке (малом сальнике), близко от нижней поверхности печени. От заднего блуждающего нерва, как правило, отходит 1ветвь (ramus coeliacus)к чревному узлу, это самая толстая ветвь нерва, а потому она легко распознается. Эта ветвь проходит к чревному узлу в желудочно-поджелудочной складке, около левой желудочной артерии, однако идет в направлении, противоположном артерии.

Прослеживая ход печеночных и чревной ветвей блуждающих нервов, а также отыскивая место их «впадения» в ворота печени и в чревный узел, производят препаровку и отводят эти ветви вправо. Все остальные ветви блуждающих нервов, которые идут к передней и задней поверхности желудка, пересекаются. Суть операции иллюстрируетрас. 5-170.

Селективная проксимальная ваготомия

Этот способ вмешательства отличается от вышеописанного тем, что при нем щадятся те ветви блуждающих нервов (rami aiitrales),которые оба нерва дают к антральной области. В Советском Союзе эта операция изучаласьГ. Л. РатнеромиИ. М. Березиным (1967), 10. Е. Березовым (1968), В. С. МаятомиЮ. М. Панцыревым.Бесчисленное количество вариантов прохождения ветвей блуждающих нервов (Hliffl)не позволяет разработать строго определенный план проведения операции.

Ваготомия

Рис. 5-171. Селективная проксимальная ваготомия. Пересечение переднего (левого) блуждающего нерва (а) и заднего (правого) блуждающего нерва (б)

Лишь путем очень тщательной и терпеливой пре-паровки можно отделить друг от друга ветви, подлежащие перерезке и сохраняемые. Большую помощь оказывает окраска нервов. Помогает и натяжение отдельных ветвей, при этом легче определить, какая ветвь, в каком направлении идет.

Некоторые хирурги изменили технику этого вмешательства. По границе между телом и ант-ральной частью желудка, строго придерживаясь хода малой его кривизны, препарируют в направлении кардии. Малый сальник шаг за шагом, между лигатурами полностью отделяется от малой кривизны, вплоть до правого края кардии. Эта манипуляция производится в нескольких слоях. Отсюда препаровку продолжают влево по передней и задней поверхности пищевода до левого края кардии, пересекаются все волокна, которые проходят от пищевода к желудку экст-рамускулярно(рис. 5-171).

Дренажная операция

Как самостоятельное вмешательство эта операция никогда не производится, ее применяют лишь исключительно как дополнение к вагото-мии. При проксимальной резекции желудка волокна блуждающих нервов, идущие к культе желудка (антральной его части, привратнику), также оказываются рассеченными, а потому и при этом виде вмешательства обоснована пластика привратника. Цель этой операции —предупредить спазм привратника желудка и возникающий в результате его стаз желудка.

Ваготомия

Ваготомия

Рис. 5-П2. Пластика привратника желудка по Heineke-Mikulicz. Продольный разрез (а) и поперечный шов (б)

Рис. 5-173. Пластика привратника желудка по Finney. п-образный разрез (а) ч гастродуоденостомия (б)

Из множества вариантов (пластика привратника, гастроэнтероанастомозы) по всему миру распространился метод пластики привратника по Heineke—Mikulicz (1888) и различные его разновидности.

Ход операции следующий. Выполняется продольный примерно 8 cjk-овый разрез через привратник, приблизительно половина его приходится на антральную часть, а вторая половина — на двенадцатиперстную кишку (рис. 5-172а). (L. SzaM считает более благоприятным разрез длиной в 2,5—3 см, поскольку после поперечного ушивания такого разреза на малой и большой кривизне не возникает карманов.) Гипертрофическая часть привратника, приходящаяся на линию разреза, или же язва передней стенки иссекаются. С помощью двух держалок рана привратника растягивается, ее края оттягиваются вверх и вниз, в результате чего она из продольной становится поперечной (к продольной оси желудка).

Швы накладываются по оригинальному способу Heineke—Mikulicz двумя рядами: внутренний ряд швов завязывается в просвете и накладывается кетгутом, наружный ряд швов — узловатый — серо-серозные швы. Модификация этого способа, выполненная Weinberg, состоит в том, что во избежание сужения накладывается только один ряд швов, — это узловатые серо-серозные швы, при которых края раны вворачиваются внутрь (рис. 5-1726).

В последнее время все больше сторонников модификации, проведенной Aust: по всей длине пред-

Ваготомия

Рис. 5-174. Пластика привратника желудка по Jaboulay. Разрез на желудке и двенадцатиперстной кишке (а) и гастродуоденостомия (б)

полагаемого разреза рассекается только серо-мускулярный слой, слизистая не повреждается. После этого продольный разрез также преобразуется в поперечный и ушивается узловатыми серо-серозными швами.

Некоторые хирурги отдают предпочтение пластике привратника по Finney (1902).При таком способе вмешательства препилорическая часть желудка и начальный отрезок двенадцатиперстной кишки вскрывается П-образным швом, между названными участками накладывается анастомоз по способу «бок в бок»(рис. 5-173).В определенных случаях, например, при тяжелом стенозе привратника, вызванном каллезной язвой, хорошо зарекомендовала себя на практике и гастродуоденостомия по Jaboulay (1892)(рис. 5-174).

Резекция желудка

Резекцией желудка называют операцию, при которой удаляется значительная часть желудка, после чего восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта. Первая успешная резекция желудка была проведена Billroth 29января1881года по поводу рака привратника желудка. Следующая успешная операция была выполнена первым ассистентом’5////-о//г, Wolfier 8апреля 1881 года. Этот больной был первым из тех, кто жил после операции по поводу рака желудка пять лет.

Что касается терминологии резекции желудка, то здесь отмечается много расхождений. В Венгрии и в странах немецкого языка резекцией желудка называют удаление его части, причем различают разнообразные типы операции.

Так, когда говорят просто «резекция желудка», то имеют в видудистальную резекцию желудкаудаление нижних 2/3—3/4его. Одним из вариантов этой операции являетсяантральная резекция,т. е. удаление только антральной части желудка, составляющей около 1/3всего желудка, а такжесубтотальная резекция,при которой удаляется почти весь желудок, остается только участок шириной в 2—3смв верхней части его.

Проксимальной резекцией желудканазывают удаление верхней его части вместе с кардией, нижняя часть сохраняется в различной степени.

В исключительных случаях, например, в целях удаления доброкачественной опухоли, производитсякольцевидная сегментарная резекция желудка :нижняя и верхняя части желудка сохраняются, средний же его сегмент удаляется.

Полное удаление желудка называютгастрэк-томиейилитотальной гастрэктомией.

Такой же терминологии придерживаются в Советском Союзе.

На французской и английской языковых территориях гастрэктомией называют резекцию желудка, причем различают следующие ее формы:

I.парциальная гастрэктомия:А)дистальная гастрэктомия1)гастропилорэктомия,• 2)антрэктомия,

3)субтотальная гастрэктомия;Б)проксимальная гастрэктомия, или кар-диэктомия, или фундэктомия;

II.тотальная гастрэктомия.

Дистальная гастрэктомия, гастропилорэктомия—то же самое, что итипичная резекция желудка по нашей терминологии: удаление 65—70%нижней части желудка. Анатомически удаляется почти половина тела желудка, антральная часть его и привратник. Это типичная операция при хронических пептических язвах и небольших карциномах в области привратника

Резекция антральной части желудка,которая раньше проводилась очень редко, теперь применя^ ется все чаще и чаще в комбинации с ваготомией

для лечения пептических язв двенадцатиперстной

кишки.

Субтотальной резекцией желудкаили субти-тальной дистальной гастрэктомией называют удаление 80—85%нижней части желудка. Оставляется только небольшой участок дна желудка вокруг кардии, что, однако, имеет большое значение, поскольку, во-первых, этот участок покрыт серозной оболочкой и потому может служить надежной основой для анастомоза, а во-вторых, здесь производится т. н. intrinsic factor,а потому при оставлении этого участка агастрическая анемия возникает только в редких случаях, а то и не встречается вообще. Это типичная операция при высоко расположенных язвах желудка и распространенной карциноме желудка.

Проксимальная резекция желудка(гастрэкто-мия) производится по поводу карциномы кардии, когда вместе с кардией удаляется верхняя треть, половина, а то и две трети желудка. Антральная часть и привратник сохраняются, они-то и анасто-мозируются с пищеводом, или же между пищеводом и культей желудка осуществляется сообщение посредством тощей кишки.

Тотальная гастрэктомия,полное удаление желудка от пищевода до двенадцатиперстной кишки,—типичная операция при распространенной карциноме желудка. «Обязательно необходимой» (gas-trectomie totale de necessite)называют тотальную гастрэктомию в том случае, если патологический процесс настолько распространен, что удаление пораженных им частей желудкатехническиможно осуществить лишь путем радикальной экстирпации всего желудка.

Принципиальной тотальной гастрэктомией (gas-trectomie totale de principe, Lejevre— Lortat-Jacob, 1950)называют удаление всего желудка, проводимое по темпринципиальным соображениям,что даже самая маленькая злокачественная опухоль может считаться радикально удаленной только при условии, что экстирпируется весь желудок. Однако тотальная гастрэктомия сопряжена с такой опасностью и такими серьезными последствиями для больного, которые никак не могут компенсироваться ее отдаленными результатами, которые весьма спорны. Большинство хирургов в наши дни к такому вмешательству по принципиальным соображениям уже ее прибегает, оставляя его для тех случаев, когда иного выхода нет.

В связи с операциями по поводу рака желудка распространено еще два названия: расширенные и комбинированные операции.

Расширенной операциейназывают резекцию желудка или тотальную гастрэктомию, если попринципиальным соображениямкроме желудка уда-1Я1отся еще и другие органы. Так сейчас уже во всех случаях считается обязательным при таком вмешательстве удаление регионарных лимфатических узлов, малого и большого сальника, но отдельные хирурги в целях более радикального удаления лимфатического аппарата удаляют ещеиселезенку и хвост поджелудочной железы.

Комбинированнойназываютрезекцию желудки или тотальную гастрэктомию, если из-за распространенности опухоли потехническим причинам хирург оказывается вынужденным удалить и часть соседнего органа (толстой кишки, поджелудочной железы, печени, брюшной стенки).

Важнейшим показанием для резекции желудка является его злокачественная опухоль (карцинома, саркома) и пептическая язва на начальном отрезке двенадцатиперстной кишки. В случае очень редко встречающихся доброкачественных опухолей (миомы, нейрофибромы и пр.), ограничиваются, как правило, локальной эксцизией опухолевого участка, т. н.эксцизией стенки желудка.

Переходной формой между доброкачественным и злокачественным изменением являетсяполип желудка.Солитарный полип величиной менее1см,сидящий на тонкой ножке, окруженный ин-тактной стенкой желудка, по цвету и на ощупь сходный со слизистой желудка, может считаться доброкачественным. Такой полип обнаруживается при гастротомии, полип удаляется, из стенки желудка ничего не резецируется. В противовес этому большой полип на широком основании, с папилломатозной поверхностью, более темной окраски, чем стенка желудка, прикрепленный к своему основанию и окруженный инфильтро-ванной стенкой желудка, считается злокачественным или, по крайней мере, предраковым изменением; его удаляют путем такой же резекции, как и при типичной карциноме желудка.

Особой клинической картиной являетсяполипоз желудка.При нем слизистая желудка усеяна множеством мелких и крупных полипов, чаще всего в нижней трети или половине его. Эти полипы имеют тенденцию к малигнизации, а потому при полипозе большинство хирургов считает показанной резекцию соответствующей части желудка. Другие же ограничиваются строгим контролем (рентгенография, гастроскопия), и считают операцию показанной только при усиленном росте отдельных полипов.

Бывает, что хирург на основе определенных показаний готовится к проведению резекции желудка, но, вскрыв брюшную полость, не находит в нем никаких патологических изменений. В таких случаях следует рассечь желудочно-поперечно-ободочную связку (lig. gastrocolicum),вскрыть сумку сальника и тщатель»‘ пальпировать всю заднюю стенку желудка, от кардии до привратника. Если и после этого не удается обнаружить никаких изменений, то производится широкая гастротомия передней стенки желудка. Содержимое желудка отсасывают, желудок вытирают. и, раздвигая крючками, обследуют зрительно и пальпируя всю внутреннюю поверхность желудка. Например небольшая язва, давшая сильное кровотечение, может быть скрытой складками малой кривизны в кардиальной части желудка. Указательным пальцем, введенным через гастротоми-ческий разрез и привратник, прощупывается весь начальный отрезок двенадцатиперстной кишки.

«Если рентгенологическое исследование обнаруживает язву, а во время операции ее не находят, это не значит, что язвы не было. . .дело в том, что поверхностная язва может быстро затянуться»(Herczegи Zahumenszky).

Если и после тщательного обследования не удается обнаружить патологическое изменение, предполагавшееся на основании рентгенологического или гастроскопического исследования, следует отказаться от какого бы то ни было дальнейшего оперативного вмешательства на желудке.

Желудок —очень важный орган, без которого трудно обойтись. Производимаяим солянаякисло-та играет важную роль не только в пищеварении, она является и обязательным барьером между внешней средой и кишечным трактом, выполняющим функцию всасывания. Следовательно,резекция желудка,с одной стороны, чревата опасностями, характерными для любого оперативного вмешательства, а с другой стороны —онасопровождаетсязначительнымнарушениемнормальнойфункции организма.

Цель резекции желудка различна в зависимости от показаний для операции. Два наиболее частых заболевания, по поводу которых она производится, —это карцинома и пептическая язва. В дальнейшем мы остановимся на целях и задачах операции вэ^их двух основных случаях, поскольку это поможет разобраться в том, когда необходимо прибегать к различным техническим вариантам.

Цель операции при раке желудка

Рак желудка в ранней стадии —одна из наиболее легко оперируемых и в то же время наиболее трудно распознаваемых опухолей. Из этого противоречия следует, что, хотя ежегодно по этому поводу проводится много тысяч операций, излечить удается самое большее 5—10%всех больных. Такие же цифры приводились известным онкологом-хирургом /-/. //.Петровым.

В последнее десятилетие японским хирургам(Nakayama, Koya, Maki)удалось преодолеть это классическое убеждение. Своими впечатляющими результатами они обязаныне лучшим операциям, а раннему диагнозу.Рак желудка —очень распространенная в Японии болезнь. Именно поэтому там организованы систематические массовые обследования населения в том возрасте, когда человек наиболее подвержен этому заболеванию. Обследования проводятся с помощью специального фиброгастроскопа, их дополняют и рентгенологические обследования.

По сообщению Koya,если рак желудка удается обнаружить на той ранней стадии, когда он еще не перешел границ слизистой, выживание в течение5лет после резекции желудка составляет 100% 1 При раке же подслизистой —уже только 87,5%. Ход операции в случае рака желудка определяется совершенно иными принципами и положением, чем при язве. В случаях карциномы желудка

перед хирургом стоит задачарадикально устранить все опухолевыеткани, в интересах ликвидации микрометастазов. Кроме первичной опухоли,удаляется и как можно ббльшая часть инфильтрированных лимфатических путей.Поэтому хирург должен знать наиболее частые пути распространения опухоли и основанные на этих сведениях современные методы оперативного лечения.

Наиболее частые пути распространениярака желудка:

1.распространение в пределах стенки желудка;

2.непосредственный переход на соседние с желудком органы;

3.лимфогенные метастазы;

4.гематогенные метастазы;

5.канцероматозная имплантация брюшины. С хирургической точки зрения особенно большое значение имеют первые три вида распространения опухолей, поскольку —в противовес случаям гематогенного и перитонеального распространения —не исключают возможности радикальной операции.

Границы распространения раковой опухолив пределах стенки желудкапростым, невооруженным глазом определить невозможно. При гистологическом анализе группы опухолевых клеток обнаруживаются обычно в 1—2смот видимой границы опухоли, часто эти группы клеток могут переноситься лимфой на расстояние 67см от опухоли. Опухоль в желудочной стенке распространяется в основном вверх по направлению к кардии и лишь незначительно —вниз в сторону привратника. Интересно отметить, что в преобладающем большинстве случаев у привратника желудка она «останавливается» и очень редко переходит на двенадцатиперстную кишку. Границы распространения опухоли в стенке желудка в ходе операции довольно точно могут быть определены путем гистологического анализа, однако для этого необходимо участие опытных патологов, что возможно далеко не везде. Большинство хирургов, исходя из вышеназванных исследований, придерживаются стремления удалять кверху от макроскопической границы опухоли 4—6,и книзу jdt нее — 2—3смв пределах здоровых тканей желудка.

Распространение опухоли на соседние органы ~ характерная особенность опухолей, растущих путем инфильтрации. Чаще всего раковая опухоль желудка распространяется на печень, поджелудочную железу и поперечноободочную кишку. При этом возможность радикальной операции нс исключается, если опухолевый участок пораженного органа может быть удален в пределах здоровых тканей.

Наиболее частым путем распространения опухолей являетсяметастазирование через лимфатические пути.Желудок снабжен богатой сетью лимфатических сосудов, отсюда, по мнению одних авторов, —четыре, а других —пять дренажных магистралей транспортируют лимфу в регионар-ные лимфатические узлы, расположенные близ Желудочной стенки. Отсюда лимфа —я снею и опухолевые клетки —попадают к более отдаленным лимфатическим узлам, регионарное значение которых по мере отдаления все более утрачивается. В конечном счете все пути лимфы сходятся и лимфатических узлах вокруг аорты и грудном протоке. Лимфатические узлы вокруг кардии могут быть связаны и с лимфатическими узлами средостения.

Различные лимфатические зоны внутри желудочной стенки связаны между собой, и если первичные регионарные лимфатические узлы поражены раковой инфильтрацией, то лимфоток меняет свое направление, а потому при опухолях любой локализации метастазы могут образовываться в лимфатических узлах любых областей.

Лимфогенные метастазы, до тех пор пока они находятся в доступных пределах, не исключают возможности радикальной операции, но ухудшают прогноз. Если лимфатические узлы с раковой инфильтрацией связаны с каким-либо образованием, удалить которое невозможно (например, с аортой, чревным стволом, общим желчным протоком и пр.), или если опухолевые клетки обнаруживаются и в грудном протоке, возможность радикальной операции исключается.

Границы лимфогенного распространения опухоли точно определить невозможно. Именно поэтому хирурги стремятся удалять как можно большую часть лимфатической системы желудка одним единым блоком с первичной опухолью, минимально травмируя эти ткани(А. В. Мельников, А. И. Савицкий).

Хотелось бы подчеркнуть, что —как указывалKuntzen —хирургия рака желудка равнозначна хирургическому удалению лимфатической системы желудка. При раке желудка ранней стадии окружающие лимфатические узлы также подлежат удалению(Коуа).

Гематогенные метастазыисключают возможность радикальной операции. Таково же положение и при наличии метастазов, возникшихперито-неальным путем.Часто бывает, что опухолевые клетки, отделяющиеся от наружной поверхности желудка, попадают на яичники (опухоль Kruken-berg)или на дно Дугласова пространства, где и прикрепляются. При пальцевом обследовании прямой кишки они могут прощупываться и нередко принимаются за первичную опухоль прямой кишки или яичника.

Обычно определить степень метастазирования клиническими исследованиями не представляется возможным. Следовательно, оперативное вмешательство, пробная лапаротомия в большинстве случаев показаны как метод диагностики. Мы считаем ее необоснованной лишь в тех случаях, когда отдаленные метастазы могут быть достоверно выявлены клинически в таких органах, как легкие, кости, брюшина, и нет никакой надежды на то, что состояние больного может быть улучшено пусть даже путем паллиативной операции(ин-операбильная опухоль).

Одним из самых ответственныхмоментон хирургического вмешательства (лапаротомия) является правильная оценка оперативной «обстановки».К ходе ее необходимо разработать план операции. Первый вопрос при этом возможна ли радикальная операция, т. е. удаление блоком (вместе) первичной опухоли, видимых метастазов и всей ее лимфатической системы. Решить этот вопрос совсем непросто. Не раз случается, что уже в самый разгар операции определяют, что, например, один из лимфатических узлов неразрывно связан с неудалимым образованием, т. е. радикальная операция невозможна и можно было бы заведомо ограничиться паллиативным вмешательством(резецируемая, но инкурабильная опухоль).

Если возможность радикальной операции исключена, следует решить вопрос о том, можно ли облегчить состояние больного каким-либо паллиативным вмешательством. Наилучшим методом паллиативного вмешательства являетсяпаллиативная резекция,благодаря которой иногда, несмотря на оставшиеся лимфатические узлы и небольшие метастазы в печени, могут быть достигнуты удивительно хорошие результаты. Если мы сочтем резекцию невозможной, нужно постараться улучшить состояние больного иными паллиативными вмешательствами (например, гастро-энтероанастомоз, при опухоли кардии —эзофа гоеюностомия, синтетический тубус; см. стр.208).Сейчас уже хирурги любыми путями стара ются избежать создание наружного свища.

Если мы не видим возможности и для паллиа тивной операции, то опухоль следует считать(иноперабильной.

^Многим хирургам доводилось встречаться с «выздоровевшими» больными, которым несколько лет назад был поставлен диагноз иноперабильной карциномы желудка, причем эти люди благодарили за «удачную операцию», которая на деле была не чем иным, как пробной лапаротомией. Такие ситуации можно конкретизировать, если во всех сомнительных случаях проконсультироваться во время операции с опытным хирургом и стремиться взять материал для гистологического анализа. Нет хирурга, глаза которого могли бы конкурировать с микроскопом. Как правило, наиболее частой проблемой является дифференциация злокачественной опухоли от огромной воспалительной инфильтрации «опухоли» вокруг язвы.

При лапаротомии в ходе осмотра желудка и его окружения следует решить: какую часть желудка удалить, какой вид операции выполнить.

Примерно в 10%случаев рака желудкапоказана резекция 213 желудка.Эта операция может считаться радикальной только в случае, если опухоль небольшая и метастазов нет, так как удаление обширной лимфатической сети в ходе простой резекции невыполнимо.

Примерно в 60%случаев рака желудка приходится производитьсубтотальную резекцию,так как только этот объем вмешательства предоставляет возможность для удаления широкой лим


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.