Резекция яичника: клиновидная, лапароскопическая

Лапароскопическая клиновидная резекция

Лапароскопическая клиновидная резекция – оперативный метод стимуляции созревания и выхода яйцеклеток, применяемый при диагностированном поликистозном изменении яичников. Операция заключается в том, что патологически измененный участок ткани яичника иссекается в форме клина. Клиновидная резекция путем лапароскопии значительно снижает процесс образования спаек и дает возможность ликвидировать сопутствующие перитонеальные причины развития бесплодности женщины. Процент вероятности зачатия ребенка после применения данного оперативного вмешательства увеличивается до 80.

Стимулирование овуляции проходит путем значительного снижения объемов ткани, продуцирующей мужские половые гормоны. Обычно в ходе операции удаляется до 2/3 массы яичника.

Медицинскими показаниями к осуществлению клиновидной резекции желез являются отсутствие положительного эффекта после проведения курса гормональной терапии, наличие различных кистозных образований, рецидивирующее разрастание тканей эндометрия. Данный тип оперативного вмешательства противопоказан пациенткам с выявленными злокачественными опухолями яичников.

Этапы проведения лапароскопической клиновидной резекции


Резекция яичников с помощью лапароскопа проводится под общей анестезией в отделении гинекологии. Через проколы в брюшной полости вводится эндоскоп и необходимые хирургические инструменты. Вначале проводится полный визуальный осмотр яичников. Отличием поликистозно измененных желез является их увеличенный объем, отсутствие желтых тел и большое количество недозрелых фолликулов.

Иссечение части яичника производят электроножом или электрокоагулятором. Применение данных инструментов позволяет одновременно отделять ткань и коагулировать сосуды без наложения швов, что значительно уменьшает послеоперационное спайкообразование.

После окончания операции проверяется качество гемостаза, брюшную полость промывают, осушают и удаляют воздух, разрезы для ввода инструментов зашивают. Длительность операции составляет 30-40 минут. Послеоперационная стационарная реабилитация обычно занимает 2-3 дня.

Наступление овуляции после хирургического вмешательства происходит спустя 12-14 дней. Если в течение этого времени не наблюдается выход яйцеклетки, дополнительная стимуляция проводится медикаментозным препаратом кломифеном.


Наибольший процент вероятности зачатия ребенка наблюдается в первые полгода после проведения резекции. Далее вероятность наступления беременности заметно снижается.

Если же цикл образования и выхода созревшей яйцеклетки восстановился, а зачатие не происходит, необходимо исключить такой фактор бесплодия как непроходимость маточных труб.

Что собой представляет эта операция

Вмешательство предполагает иссечение части патологически измененной ткани одного или обоих яичников. Термин, клиновидная, в названии операции означает, что удаленная часть яичника имеет форму клина, обращенного своей вершиной к центру этого органа. Естественно, что для выполнения подобных действий нужен широкий доступ. Поэтому операция предполагает выполнение нижнесрединной или поперечной лапаротомии по Пфаннештилю. Эти особенности вмешательства делают его достаточно травматичным, поэтому выполнение проводится по строгим показаниям после тщательного взвешивания всех за и против.

Целесообразность и показания для выполнения

Оперативные вмешательства подобного рода имеют строго ограниченный круг показаний для выполнения. Все они связаны с органической патологией яичников, при которой овуляция потенциально возможна, но в силу патологических изменений яичниковой ткани не может полноценно произойти. При этом практически зрелая яйцеклетка остается внутри фоллликула, что становится причиной кистозной трансформации яичника.


Такой порочный круг не может быть прерван, поскольку постоянное поддержание повышенного внутриорганного давления автоматически вызывает укрепления яичниковой капсулы. Это нужно для того, чтобы не возник спонтанный разрыв яичника (апоплексия). Конечным результатом описанных изменений является перестройка яичника, который независимо от первичной причины болезни, увеличивает свою фиброзную массу, уменьшает количество нормальной ткани и становится функционально неполноценным. Страдает не только овуляторная способность, но и гормональная активность этого органа.

Получается, что выполнив вмешательство, в ходе которого часть рубцовых тканей будет иссечена, можно дать возможность яичнику частично восстановить свою структуру. Это позволит вернуть ему способность овулировать яйцеклетку, что автоматически даст возможность саморегуляции гормонального фона и возможность забеременеть.

Реальные возможности такого лечебного эффекта операции возможны при:

    1. Первичном склерополикистозе яичников (синдром Штейна-Левенталя). Операция обязательно сочетается с заместительной гормональной терапией, что значительно повысит ее эффективность;
    2. Вторичной склерозации яичников на фоне хронических воспалительных заболеваний или нарушении кровообращения в яичниковых артериях;
    3. Яичниковых кистах любой структуры и происхождения, которые расположены в глубине паренхимы органа. Поверхностно расположенные кисты могут быть удалены и более щадящими методами;
    4. Отсутствие эффекта от лечения поликистоза яичников лапароскопическими (дриллинг яичников) и гормональными методами.

Врач рассказывает как подготовиться к операции

Предоперационная подготовка

Хотя вмешательство не предполагает работу с жизненно важными структурами, но определенные осложнения в его ходе могут возникнуть. Чтобы их предотвратить, лучше тщательно подойти к вопросам предоперационной подготовки. Для этого нужно:

    1. Пройти полный курс диагностических исследований: клинические анализы крови и мочи, глюкоза крови, биохимическое исследование печеночно-почечных проб, рентгенографию легких, ЭКГ, УЗИ внутренних и органов таза с тщательным описанием состояния яичников, специфические гинекологические исследования (осмотр, кольпоскопия, необходимые мазки и соскобы), анализ крови на состояние гормонального фона, консультации узких специалистов;
    2. Подготовка кишечника. За несколько дней перед клиновидной резекцией яичников лучше воздержаться от грубой пищи, способствующей процессам газообразования. Преимущество отдается легким полужидким блюдам. Вечером накануне вмешательства ставится клизма. Опорожненный кишечник не будет мешать хирургам и намного быстрее восстановит свою перистальтику в послеоперационном периоде;

    3. Профилактика интраоперационных осложнений. Предполагает исключение приема пищи и воды в день операции (за 2-3 часа до вмешательства). Желудок должен быть пустым, чтобы не спровоцировать затекание его содержимого в гортань и трахею при введении пациентки в наркоз;
    4. Профилактика осложнений со стороны послеоперационной раны. Для этого, в день операции нужно побрить живот и лобок. За 20 минут до вмешательства обязательно вводится антибиотик широкого спектра действия;
    5. Профилактика тромбоэмболии. Показана только женщинам из группы риска (варикоз, венозная недостаточность и тромбофлебит нижних конечностей). Проводится путем эластической компрессии голеней бинтами или компрессионным трикотажем и введением профилактических доз антикоагулянтов.

Как проводится операция (клиновидная резекция яичников)

Непосредственное выполнение операции

После постановки внутривенного катетера и введения премедикации пациентка доставляется в операционную. На операционном столе нужно принять удобное положение, поскольку вмешательство займет, однозначно, больше часа. После этого начинают основные этапы операции.


    1. Анестезиологическое обеспечение. Это может быть либо глубокий наркоз с эндотрахеальной интубацией, расслаблением мышц и аппаратным дыханием, либо спинальная анестезия. Метод выбирается с учетом пожелания пациентки и ее состояния;
    2. Подготовка области оперативного вмешательства – обработка живота антисептическими растворами и его ограничение стерильным бельем;
    3. Разрез брюшной стенки. В последнее время все чаще пользуются доступом Пфаннештиля. Он проводится в поперечном направлении над лоном по одной из кожных складок в этой зоне. Такой вид доступа обеспечивает прекрасный обзор для хирурга и не оставляет после себя грубых рубцов;
    4. Основной этап. Предполагает манипуляции на измененных увеличенных яичниках. При этом они поочередно выводятся в рану тем концом, который обращен ко входу в маточную трубу. Затем при помощи скальпеля производят иссечение больше половины (иногда это даже более 2/3) патологических склеротических тканей яичника. Ключевым моментом этого этапа является сохранение центрального отдела яичника, в котором проходят мощные сосудистые образования. Если они будут пересечены, это вызовет кровотечение. Его остановка чревата полным прекращением кровотока в оставшейся части яичника, что закончится его полной атрофией в послеоперационном периоде. Рану яичника ушивают рассасывающимися нитями, но не плотно. Лучше, чтобы между ее краями оставался небольшой диастаз;
    5. Ушивание послеоперационной раны. Выполняется путем послойного сопоставления однородных тканей. Дренаж обычно не устанавливают. Показанием для дренирования может быть только неуверенность в полноценности гемостаза. Кожа ушивается косметическим внутренним швом. Такой подход с использованием поперечного доступа с его пластическим зашиванием дает возможность получить практически незаметный рубец.

Противопоказания

Поскольку, проведение клиновидной резекции яичников в лечебной программе при бесплодии используется в основном у соматически здоровых молодых женщин, то абсолютные противопоказания возникают редко. Об относительных противопоказаниях речь идет в случае наличия у пациенток обострения хронической патологии или ее неполной компенсации. Операция временно может быть отложена при наличии гнойных процессов в области оперативного вмешательства.

Восстановление после операции

Обычно, гинекологические вмешательства подобного рода хорошо переносятся пациентками. Как результат, достаточно быстрое восстановление. Выписывать пациенток лучше через неделю после вмешательства. Это связано с возможностью возникновения кровотечений в раннем послеоперационном периоде. Поскольку мышечные ткани не пересекались, то ранняя активизация в виде самостоятельной ходьбы уже на вторые сутки не вызовет затруднений. Единственное, что может беспокоить – это боль. Если косметический шов накладывался нерассасывающейся нитью, его снимают через 7-8 дней. Швы из рассасывающейся нити снимать не нужно.


Питание разрешено с первых суток послеоперационного периода, но оно должно быть щадящим, дробным, обогащенным энергетическими и белковыми компонентами. Половые отношения можно начинать через 2-3 недели. Половой акт не должен быть слишком форсированным, особенно первый. Возможность беременности потенциально способна восстановится через несколько месяцев. Должно пройти некоторое время, чтобы произошла нормализация гормонального фона и овуляторного цикла.

Показания и противопоказания к резекции яичника

Операция по удалению фрагмента яичника назначается тогда, когда консервативные методы не приносят желаемого результата либо гормональное лечение противопоказано. В таких случаях единственный выход — сделать операцию. Показаниями к резекции считаются:

    • Доброкачественные опухоли яичника любой природы;
    • Эндометриоз яичника, не поддающийся консервативному лечению;
    • Поликистоз и, соответственно, бесплодие;
    • Кисты (и патологические, и функциональные);
    • Разрыв кисты желтого тела или кровоизлияние в паренхиму яичника — апоплексия (экстренное вмешательство);
    • Травмы яичника.

Стоит отметить, что некоторые специалисты недостаточно внимания уделяют медикаментозному лечению или даже не пытаются его проводить, в то время как женщина всеми силами хочет сохранить яичники в целости и сохранности. К примеру, такое случается при эндометриозе. В этих случаях важны бдительность и желание самой пациентки обойтись без операции, поэтому при недоверии к одному гинекологу, можно смело обращаться к другому, более опытному и квалифицированному.

Противопоказания к резекции яичника тоже имеются, ведь предстоит проведение общего наркоза и проникновение в полость тела. К ним относят:

    1. Тяжелые нарушения свертываемости крови с риском массивных кровотечений во время вмешательства или, наоборот, тромбофилия, когда разрез тканей может спровоцировать неадекватное тромбообразование;
    2. Тяжелая сопутствующая патология сердечно-сосудистой, дыхательной системы, почек или печени (встречается редко по причине относительно молодой возрастной группы оперируемых);
    3. Злокачественные опухоли (удалению подлежит весь придаток с окружающими тканями);
    4. Острая инфекционная патология (грипп, кишечные инфекции и т. д.) — операция откладывается до момента полного излечения кроме экстренных, угрожающих жизни случаев;
    5. Острый воспалительный процесс в малом тазу — подлежит консервативному лечению, а операция проводится только после ликвидации очага воспаления.

Подготовка к операции

Подготовка к операции мало чем отличается от таковой при других типах вмешательств. Когда вопрос целесообразности резекции решен, пациентке предстоит пройти необходимые предоперационные исследования:

475864758967485787

    • Сдать общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, возможно — кровь на половые гормоны и онкомаркер СА-125;
    • Пройти исследование свертываемости крови (коагулограмма);
    • Обследоваться на инфекции (ВИЧ, гепатиты, сифилис, заболевания, передаваемые половым путем);
    • Посетить гинеколога для забора мазка из влагалища и цервикального канала;
    • Сделать УЗИ органов малого таза;
    • Пройти флюорографию, по показаниям — ЭКГ.

Экстренные операции подразумевают минимум исследований, которые начинаются в приемном покое с момента поступления больной и включают общеклинические анализы крови и мочи, коагулограмму, УЗИ органов малого таза, осмотр хирурга для исключения острой хирургической патологии брюшной полости.

Когда все необходимые диагностические процедуры перед плановой резекцией пройдены, женщина отправляется к терапевту, и он, исходя из наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний, дает свое разрешение на проведение операции. Вся сопутствующая патология должна быть максимально вылечена или приведена в такое состояние, чтобы вмешательство стало безопасным.

При необходимости постоянного приема каких-либо лекарств, нужно обязательно предупредить об этом своего врача. Перед операцией отменяются антикоагулянты и другие препараты, вызывающие разжижение крови. При диабете может потребоваться переход на инсулин, даже если пациентке вполне помогают сахароснижающие таблетки. Когда все риски исключены, гинеколог назначает дату прибытия в стационар с результатами всех пройденных обследований.

Накануне операции женщине рекомендуют воздержаться от обильного приема пищи, исключить все те продукты, которые спровоцируют газообразование или задержку каловых масс (шоколад, бобовые, капусту, выпечку и т. д.). За 12 часов до вмешательства пища и вода принимаются в последний раз, если нужно будет запить какие-либо лекарства, то женщина оговаривает этот момент со своим лечащим врачом.

Вечером перед резекцией нужно принять душ и переодеться, область лобка и нижняя часть живота бреются при планируемой лапаротомии. Если есть проблемы со стулом, то будет предложена очистительная клизма. Это не только мера, позволяющая облегчить ход операции, но и профилактика послеоперационных осложнений, в частности — запоров. При сильном волнении назначаются успокоительные препараты или легкие снотворные на ночь.

Способы резекции яичника

Как правило, резекция левого или правого яичника проводится под общим наркозом, который во многом и предопределяет важность предоперационной подготовки и внимания к общему состоянию женщины. В части случаев может быть использована местная анестезия (при наличии противопоказаний к наркозу, аллергии на некоторые препараты и т. д.).

Операция бывает односторонней либо проводится резекция обоих яичников. Необходимость двустороннего вмешательства диктуется диагностированным поликистозом либо новообразованиями или кистами сразу с двух сторон.

Удаление фрагмента яичника может быть проведено лапароскопическим путем и стандартной лапаротомией. Лапаротомия еще недавно была основным методом доступа к органам малого таза, но сегодня ее уверенно вытесняет лапароскопия, имеющая ряд весомых преимуществ:

    1. Малая травматизация тканей;
    2. Более быстрое восстановление и более легкое течение послеоперационного периода, что укорачивает период нетрудоспособности до минимума;
    3. Прекрасный косметический результат;
    4. Более низкая частота осложнений после вмешательства.

Лапаротомический доступ преимущественно применяется при экстренных вмешательствах, когда нет времени на адекватную подготовку и обследование малого таза. Кроме того, в таких ситуациях в ближайшей больнице может не оказаться необходимого оборудования или обученного специалиста. При сильном спаечном процессе в малом тазу лапароскопия и вовсе противопоказана, поэтому у гинеколога нет выбора — операция происходит путем открытого доступа через широкий кожный разрез.

87879878787888

После обработки операционного поля хирург приступает к выполнению этапов операции:

    • Разрез в надлобковой зоне в поперечном направлении либо по срединной линии живота, идущий сверху вниз;
    • Проникновение в малый таз, осмотр придатков, выделение яичника, рассечение сращений при их наличии;
    • Наложение зажима на ножку яичника, несущую питающие артерии;
    • Экономное иссечение поврежденной паренхимы с максимальным сохранением здоровой ткани;
    • Ушивание раны яичника рассасывающимися нитями, остановка кровотечения и перевязка сосудов;
    • Осмотр брюшной полости на предмет кровоточащих не перевязанных сосудов;
    • Ушивание кожной раны в обратном порядке.

Надлобковая лапаротомия более косметична и показана при небольших образованиях яичников, срединная лапаротомия используется при крупных кистах или опухолях. Если в яичнике обнаружен гнойный очаг, то проводят промывание раствором хлоргексидина и устанавливают дренажные трубки для отвода отделяемого. Дренирование также показано при воспалительном процессе в тазу или брюшной полости.

Клиновидная резекция яичника включает иссечение его части в виде клина, обращенного основанием к периферии (капсуле) органа. При этом хирург рассекает паренхиму глубоко в направлении ворот яичника, но не доходя до них, чтобы не вызвать нарушение кровообращения в оставшейся части органа. Ушивают образовавшийся дефект при помощи тонких игл, чтобы не травмировать очень хрупкую ткань. Нити не следует затягивать слишком сильно, так как это может вызвать их прорезывание с риском осложнений. Кровоточащие сосуды перевязывают.

Резекция кисты яичника может быть проведена через аналогичный доступ. Киста после выведения ее в рану отграничивается с помощью салфетки. Разрез яичника проводится на границе между кистозной полостью и здоровой паренхимой, аккуратно, чтобы не повредить ткани. Киста без особых усилий отделяется от яичника, а тонкий мостик, который ее связывает с органом, пересекается.

При резекции кисты важно действовать предельно аккуратно, так как крупная полость может оттеснить на периферию яичниковую ткань и сделать ее подобием тонкой пластинки, и тогда есть риск удаления такого измененного, но все же функционирующего, органа одновременно с патологическим образованием.

После иссечения кисты восстанавливают целостность оставшегося фрагмента яичника, накладывают швы на сосуды, осматривают полость таза и ушивают брюшную стенку подобно тому, как и при клиновидной резекции.

78797878888Резекция яичника при поликистозе — один из основных методов лечения патологии, поскольку консервативная терапия далеко не всегда приносит хоть какой-то эффект. Операцию производят на двух яичниках сразу, удаляя не менее двух третей каждого органа. Техника ее не отличается от таковой при клиновидной резекции.

Смысл оперативного лечения поликистоза — удалить склерозированные ткани и «замурованные» в них фолликулы и, тем самым, спровоцировать нормальное созревание яйцеклеток. Этот способ позволяет достичь овуляции и зачатия при бесплодии на фоне поликистоза, а также нормализовать гормональный фон женщины.

Лапароскопическая резекция левого яичника или фрагмента правого по времени занимает примерно такой же промежуток, что и открытая операция, и тоже требует общего наркоза. Главное отличие лапароскопии от лапаротомии — отсутствие большого разреза и рубца в будущем, то есть очень хороший косметический результат, который достигается благодаря применению специального инструментария.

Подготовка к лапароскопии такая же, как и при открытой операции, но особое внимание пациентка уделяет состоянию кишечника и его тщательному опорожнению. Заполненные содержимым петли кишечника во врем лапароскопии могут усложнить процесс нагнетания газа в брюшную полость и ухудшить обзор для хирурга.

После погружения больной в наркоз, хирург делает три небольших разреза (около 2 см) в передней брюшной стенке, через которые вводит в живот инструментарий, видеокамеру, источник света. Для улучшения обзора и приподнимания стенки живота в его полость нагнетается углекислый газ.

Рассечение паренхимы яичника и удаление фрагмента производится с использованием электрокоагулятора, по которому идет электрический ток высокой частоты. Коагулятор не повреждает окружающие ткани, но «разрезает» ту область, куда хирург направляет его действие. Кроме того, создаваемая в зоне действия коагулятора высокая температура способствует запаиванию просветов мелких сосудов, сводя к минимуму риск кровотечений.

После того, как нужный участок яичника отрезан, хирург извлекает его наружу, осматривает область малого таза с помощью видеокамеры на предмет кровотечения или других патологических изменений. Если все в порядке, то инструменты выводятся, а небольшие разрезы кожи ушиваются.

Послеоперационный период и возможные осложнения

Послеоперационный период при резекции яичника обычно протекает вполне благоприятно. После лапароскопии он заметно легче и короче, нежели после открытой лапаротомии. В первые дни после вмешательства пациентке могут быть назначены обезболивающие средства, противовоспалительные препараты, антибиотики при высоком риске инфекционных осложнений.

К концу первых суток после операции женщина вполне может встать и даже лучше будет, если она попытается это сделать как можно раньше. Своевременная активизация, ходьба даже в пределах палаты или коридора может помочь в предупреждении осложнений — тромбозов, эмболий, нарушений со стороны кишечника, а также способствует нормализации кровообращения и быстрейшей регенерации тканей.

Ежедневно послеоперационная рана обрабатывается раствором антисептика, если есть дренажи, то хирург контролирует отделяемое по ним и, когда это станет возможным, удаляет. При неосложненном течении послеоперационного периода швы снимаются на 7 сутки, и пациентка выписывается домой. После лапароскопической операции время нахождения в стационаре может быть сокращено до 3-4 дней.

457867459867847587

Уходя домой, женщина получает от лечащего врача рекомендации, которые помогут ей в дальнейшем восстановлении:

    1. На протяжении первого месяца после операции рекомендуется использовать специальный бандаж и компрессионное белье для ускорения заживления рубца на животе (после лапароскопии необязательно);
    2. От половой жизни следует отказаться в течение первого месяца;
    3. До полугода после резекции яичника врач может порекомендовать предохраняться от беременности;
    4. При ухудшении самочувствия, появлении болей в животе, выделений следует немедленно обратиться за помощью к врачу.

Осложнения возможны как в случае открытой операции, так и при проведении лапароскопической резекции яичника. Наиболее частыми считаются кровотечения и образование гематом, инфицирование послеоперационной раны и органов малого таза. В редких случаях происходит повреждение рядом расположенных структур инструментами во время хирургических манипуляций.

Среди отдаленных последствий особое место занимает спаечная болезнь и бесплодие. Спаечная болезнь связана непосредственно с операционной травмой и манипуляциями на яичнике, чаще она возникает после лапаротомических вмешательств. Бесплодие может быть спровоцировано как удалением части фолликулов вместе с резецированным фрагментом яичника, так и образованием спаек, сдавливающих придатки.

Другим следствием резекции яичников, особенно, если она проводилась с двух сторон, считается снижение выработки половых гормонов, которое проявляется нарушением менструального цикла, признаками преждевременного климакса (сухость кожи и слизистых половых путей, «приливы», депрессии и т. д.).

С бесплодием сталкиваются даже те женщины, которым резекция проводится с целью наладить овуляцию, например, при синдроме поликистозных яичников. Если восстановить способность к зачатию после операции не удается, то гинеколог предлагает вспомогательные процедуры, в частности, экстракорпоральное оплодотворение.

В рамках реабилитации после резекции яичников многие специалисты-гинекологи рекомендуют прием комбинированных гормональных препаратов, содержащих эстрогены и гестагенный компонент на срок от полугода до 9 месяцев. Это позволяет нормализовать гормональный фон, сохранить оставшиеся фолликулы и достичь беременности через короткий срок после отмены гормонотерапии.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.